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El Peruano Martes 24 de diciembre de 2013 510339 entidades benefi ciarias sobre dichos cambios. La fecha de la comunicación ofi ciará como fecha efectiva para la implementación de las modifi caciones realizadas. 8 ANEXOS ANEXO N° 1 - Términos de Referencia. ANEXO N° 2 - Declaración Jurada. ANEXO N° 3 - Datos del Consultor. ANEXO N° 4 - Contrato de Locación de Servicios. ANEXO N° 5 - Certifi cación. ANEXO N° 6 - Conformidad del Servicio. ANEXO N° 7 - Historial Salarial. ANEXO N° 8 - Addenda. ANEXO N° 9 - CV Currículum vitae. Lima, de Diciembre de 2013 JOSÉ GIANCARLO GASHA TAMASHIRO Viceministro de Economía Ministerio de Economía y Finanzas Presidente de la Comisión Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público CARLOS OLIVA NEYRA Viceministro de Hacienda Ministerio de Economía y Finanzas Miembro de la Comisión Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público BORIS GONZALO POTOZEN BRACO Secretario General (e ) Presidencia del Consejo de Ministros Miembro de la Comisión Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público ROGER ALBERTO SICCHA MARTINEZ Director General de la Ofi cina General de Administración y Recursos Humanos del Ministerio de Economía y Finanzas Secretario Técnico de la Comisión Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público ANEXO N° 1 TÉRMINOS DE REFERENCIA DEL SERVICIO 1. ENTIDAD: • Entidad:…………………………………………… • Dependencia donde prestará sus servicios: ……………………….......................................... 2. REQUISITOS MÍNIMOS: • Haber obtenido Grado Académico de Bachiller o Título Profesional, Si hubiera sido otorgado por una Universidad Extranjera observar lo señalado en la Quincuagésima Cuarta Disposición Complementaria Final de la Ley N° 301141 • Contar con experiencia necesaria para fortalecer las capacidades institucionales de la Entidad. • Colegiatura respectiva, para el caso que constituya requisito indispensable para las funciones encargadas. 3. REQUISITOS ADICIONALES: • …........................................…. • ……......................................... 4. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO: (Deberán ser verifi cadas por la Entidad en la conformidad del servicio) • …...........................................…. • …...........................................…. • …...........................................…. • …...........................................…. • Otros que solicite el Funcionario a quien reporta. 5. VIGENCIA DEL CONTRATO: Del …….. de …………..…… de 2014 hasta el …... de ……………. de 2014 6. PROPUESTA DE HONORARIOS MENSUALES: ……………. Y 00/100 Nuevos Soles (S/. ………….). 7. CARGO: Consultor. 8. CONFORMIDAD DEL SERVICIO: La conformidad y reporte del servicio será efectuada por (Nombre y cargo del Funcionario que otorgará la conformidad del servicio). Lima, ……… de ………… de 2014. Firma y sello del Titular de la Entidad o del Funcionario con delegación de funciones. 1 Ley Nº 30114, Ley de Presupuesto del Sector Público para el año fi scal 2014. ANEXO N° 2 DECLARACIÓN JURADA Yo, , con DNI Nº …………….., con RUC N° ……………., domiciliado en ...…………………… ………………………………………….. Lima, Lima, declaro bajo juramento lo siguiente: 1. No tener un contrato a tiempo completo o parcial o por resultados, vigentes a la fecha, cuya ejecución se superponga en el tiempo con el nuevo contrato. 2. No ser pensionista de alguna Entidad del Estado o Fuerzas Armadas o Policiales. De ser pensionista deberá solicitar suspensión del pago de su pensión, mientras dure el periodo de contratación 3. No tener vínculo laboral alguno con ninguna Entidad del Estado u Empresas del Estado con accionariado privado o con potestades públicas; ni encontrarse con licencia o en uso de vacaciones o bajo alguna causal de suspensión o interrupción de contrato; y, en consecuencia, no percibir renta alguna proveniente de recursos del Estado.1 4. No haber sido condenado por delitos sancionados con penas privativas de la libertad, o encontrarme sentenciado y/o inhabilitado. 5. No ser padre, madre, hijo, hija, hermano ni hermana del Titular de la Entidad ni por el funcionario designado por este ni tener algún parentesco hasta el cuarto grado de consaguinidad y segundo de afi nidad, con el funcionario que goce de la facultad para efectuar la contratación de profesionales o que tenga injerencia directa o indirecta con el proceso de selección, al momento de la contratación. 6. No tener impedimento alguno para recibir mis honorarios mediante depósito en cuenta bancaria. 7. No tener deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por Ley N°28970. 8. No estar incurso dentro de las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en el Decreto Supremo N° 019-2002-PCM. 9. No encontrarme bajo ninguna otra causal de prohibición o inhabilitación para contratar con el Estado. Asimismo, declaro estar informado que los fondos para el pago de mis honorarios profesionales contratados a través del Fondo de Apoyo Gerencial al Sector Público, provienen del Tesoro Público.