TEXTO PAGINA: 18
568128 NORMAS LEGALES Lunes 7 de diciembre de 2015 / El Peruano ANEXO FICHA ÚNICA DE RECOJO DE INFORMACIÓN REVIESFO 1995-2001 I. Datos generales del recojo de información. Dirección Distrital Sede Defensor Público Declarante Persona que se considera afectada ( ) Representante: incapaz ( ) fallecida ( ) otros ( ) II. Datos personales de la persona que se considera afectada. Tipo de documento de identificación Número del documento de identificación Primer apellido Segundo apellido Nombres Sexo Estado civil Fecha de nacimiento / / Edad ¿Tiene hijos? Sí ( ) No ( ) ¿Cuántos hijos? Lengua materna Condición actual de la víctima Viva ( ) Fallecida ( ) Fecha del deceso / / Número de partida de defunción Lugar de nacimiento Departamento Provincia Distrito Centro poblado ¿Pertenece a una comunidad nativa o campesina? Sí ( ) No ( ) Nombre de la comunidad nativa o campesina Datos domiciliarios Departamento Provincia Distrito Centro poblado Dirección ¿Pertenece a una comunidad nativa o campesina? Sí ( ) No ( ) Nombre de la comunidad nativa o campesina Medios de contacto Persona de contacto Teléfono fijo Teléfono fijo Teléfono móvil Teléfono móvil Teléfono comunitario Teléfono comunitario Correo electrónico Correo electrónico Radio Radio N° de ingreso Fecha / /