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568129 NORMAS LEGALES Lunes 7 de diciembre de 2015 El Peruano / Lengua o idioma de comprensión Otra lengua o idioma de comprensión Castellano Quechua Aymara ¿Cuál es el idioma? Habla Habla Escribe Escribe Entiende Entiende III. Datos del representante Vínculo Documento que acredite la representación Tipo de documento de identificación Número del documento de identificación Primer apellido Segundo apellido Nombres Datos domiciliarios Departamento Provincia Distrito Centro poblado Dirección ¿Pertenece a una comunidad nativa o campesina? Sí ( ) No ( ) Nombre de la comunidad nativa o campesina Medios para contactar al representante Persona de contacto Teléfono fijo Teléfono fijo Teléfono móvil Teléfono móvil Teléfono comunitario Teléfono comunitario Correo electrónico Correo electrónico Radio Radio Lengua o Idioma de comprensión del representante Otra lengua o idioma de comprensión del representante Castellano Quechua Aymara ¿Cuál es el idioma? Habla Habla Escribe Escribe Entiende Entiende IV. Información de la forma y circunstancia en que se habría producido la esterilización Fecha de la esterilización Exacta ( ) Aproximada ( ) / / Lugar de los hechos Departamento Provincia Distrito Centro poblado Lugar donde se realizó la esterilización Nombre del lugar donde se realizó la esterilización Resumen de la forma y circunstancias en que se habría producido la esterilización V. Aspectos relacionados con la esterilización Edad que tenía cuando le realizaron la esterilización ¿Estuvo acompañada por alguna persona al momento de la esterilización? Sí ( ) No ( )