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568130 NORMAS LEGALES Lunes 7 de diciembre de 2015 / El Peruano Acompañante 1 Acompañante 2 Nombres y apellidos Nombres y apellidos Dirección Dirección Vínculo Vínculo Vive Vive Medio de contacto Medio de contacto ¿Existen testigos del hecho de la esterilización? Sí ( ) No ( ) Testigo 1 Testigo 2 Nombres y apellidos Nombres y apellidos Dirección Dirección Vínculo Vínculo Vive Vive Medio de contacto Medio de contacto Efectos de la esterilización Físicamente (detallar) Psicológica y culturalmente (detallar) ¿Qué problemas de salud presenta en la actualidad? Cuenta con SIS Sí ( ) No ( ) ¿Fue informada(o) de las consecuencias de la esterilización? Sí ( ) No ( ) ¿Qué le informaron? ¿Cómo le informaron? Por escrito ( ) Oralmente ( ) ¿Le informaron en su lengua materna? Sí ( ) No ( ) ¿Sabía usted, en ese momento, que la esterilización significaría que no podría volver a tener hijos? Sí ( ) No ( ) ¿Firmó algún documento aceptando la esterilización? Sí ( ) No ( ) ¿Qué documento? ¿Cuenta con algún documento que demuestre que le realizaron la esterilización? Ecografía Sí ( ) No ( ) Reconocimiento médico legal Sí ( ) No ( ) Historia clínica Sí ( ) No ( ) Otros documentos (detallar) VI. Información legal procesal ¿Formuló denuncia de haber sido esterilizada(o)? Sí ( ) No ( ) ¿Cuenta con abogado que esté ejerciendo su defensa? Sí ( ) No ( ) ¿Se le informó de los servicios de Defensa Pública? Sí ( ) No ( ) ¿Desea los servicios de la Defensa Pública? Sí ( ) No ( ) VII. Lectura, autorización y declaración jurada del contenido de la presente ficha. Idioma en que se realizó la entrevista ¿Se dio lectura a la información consignada en la presente ficha? Sí ( ) No ( ) ¿Está conforme con todos los datos consignados en la presente ficha? Sí ( ) No ( ) La presente declaración contó con un intérprete Sí ( ) No ( ) Nombres y apellidos del intérprete