Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2017 (26/07/2017)

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TEXTO DE LA PÁGINA 116

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NORMAS LEGALES

Miércoles 26 de julio de 2017 /

El Peruano

Salud

¿Sufre de algún problema de salud?

Si

1

No

2

Mencionar el problema que padece ............................................................................................................................................................................................................ En caso de padecer un problema de salud, ¿está recibiendo tratamiento? Si 1 No 2 Ninguna dificultad 1 1 1 1 1 1 2 Cierta dificultad 2 2 2 2 2 2 Mucha dificultad 3 3 3 3 3 3 No puedo del todo 4 4 4 4 4 4

Discapacidad ¿Tiene dificultades? Para ver

Aspectos

Para escuchar Para caminar Para recordar Para el cuidado propio Para comunicarse Violencia Familiar ¿Ha sufrido o sufre algun tipo de maltrato? Si 1 No

Especificar: ............................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................

Inscripción

Motivo por el cual se quiere inscribir ............................................................................................................................................................................................................... al CIAM ............................................................................................................................................................................................................... ¿Que servicio se esperar recibir del ............................................................................................................................................................................................................... CIAM? ...............................................................................................................................................................................................................

Hogar

Mencione las personas que viven permanentemente con usted

Miembros

¿Cual es la relación de parentesco con usted?

Relación de parentesco: Esposa(o) = 1 Hermana(o) = 3 Hija(o) = 2 Yerno/Nuera = 4

Nieta(o) = 5 Padre/Suegro = 6

Otros parientes = 7 Otros no parientes = 8