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116 NORMAS LEGALES Miércoles 26 de julio de 2017 / El Peruano Si 1 No 2 Mencionar el problema que padece …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… En caso de padecer un problema de salud, ¿está recibiendo tratamiento? Si 1 No 2 Pa ra ver Para es cuchar Pa ra ca mi na r Pa ra recorda r Para el cuidado propio Para comunicars e Si 1 No 2 Es pecificar: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Hogar Relación de parentesco: Esposa(o) = 1 Hermana(o) = 3 Nieta(o) = 5 Otros parientes = 7 Hija(o) = 2 Yerno/Nuera = 4 Padre/Suegro = 6 Otros no parientes = 8¿C ual es la r elación de parentesco con usted?Mi embrosInscripción Motivo por el cual se quiere inscribir al C IAM ¿Que ser v icio se es pera r reci bi r del CI AM?31 2 3 Mencione las personas que vi ve n permanentemente con ustedViolencia Familiar¿Ha sufrido o sufre algun tipo de maltrato?1 2 3 44 1 2 3 4 1 2 3 4 41 2 3 1 24AspectosNinguna dificultadCierta dificultadMucha dificultadNo puedo del todo¿Tiene dificultades?DiscapacidadSalud ¿Sufre de algún problema de salud?