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115 NORMAS LEGALES Miércoles 26 de julio de 2017 El Peruano / Departamento Provi nci a Distrito Nombre del CIAM Nombr e y apellido Edad Teléfono Correo Fecha de naci miento Nº DNI: Sexo Hombre Mujer Es ta do Ci vi l Sol te ro 1 Convi vi e nte 3 Di vorci a do 5 Casado 2 Separado 4 Viudo 6 Nro. de hijos ¿Donde nació? Departamento: Provi nci a : Distrito: Departamento: Provi nci a : Distrito: Dirección: Educación Sabe leer y escribir Si 1 No 2 Nivel de estudio Sin ins trucción 1 Secundaria incompleta 4 Super ior Técnica Incompleta 7 P r imar ia incompleta 2 Secundaria completa 5 Super ior Univ . C ompleta 8 P r imar ia completa 3 Super ior Técnica C ompleta 6 Super ior Univ . Incompleta 9 En caso de tener estudio técnico o universitario, indicar la carrera o profesión ………………………………………………………………………………………………………………………………………..… La vivienda es: Propia 1 Alquilada 2 Otros 3 …………………………………………………….. Tipo de vivienda Casa independiente 1 Vivienda improvisada 4 7 Departam. en edificio 2 Choza o cabaña 5 Vivienda en quinta 3 Otros 6 Afiliación ¿Se encuentra SIS (Seguro Int. de Salud) 1 Seguro de FFAA / PNP 4 Ninguno 7 afiliado? ESSALUD 2 Segur o pr iv ado 5 AUS (Aseguramiento U. en S.) 3 Otros 6 …………………………………….. Si 1 No 2 (Pasar a la pregunta: 'Otras fuentes de ingreso') Tipo de ocupación: Empleado 1 Tr abajador familiar 4 Trabajador Independiente 2 Tr abajador del hogar 5 Obrero 3 Otr o (Especificar ) 6……………………………………………………………… Ingreso mensual aproximado Recibe pensión 1 Recibe renta de su casa o de otra propiedad 5 Ay uda de un familiar 2 Negocio propio 6 Ayuda de otra persona 3 Pensión por viudez o divorcio 7 Tiene ahorros 4 Otr os (Especificar ) ………………………… 8 Ingreso mensual aproximado (Otras fuentes de ingreso)Característica de la vivienda Otras fuentes de ingresoFICHA DE INSCRIPCION DE PERSONAS ADULTAS MAYORES EN CIAM ¿Donde vi ve actualmente? Vivienda en casa de vecindad (Callejón s ol a r o corra l ón)Ubicación del CIAM Datos personales de la PAM Trabajo ¿Actualmente tr abaja?1 2ANEXO 1