Norma Legal Oficial del día 26 de julio del año 2017 (26/07/2017)

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TEXTO DE LA PÁGINA 115

El Peruano / Miércoles 26 de julio de 2017

NORMAS LEGALES

115

ANEXO 1
FICHA DE INSCRIPCION DE PERSONAS ADULTAS MAYORES EN CIAM
Ubicación del Depa rta mento CIAM Provi nci a Di s tri to Nombre del CIAM Datos Nombre y a pel l i do personales de la PAM

Eda d

Tel éfono

Correo Nº DNI:

Fecha de na ci miento Sexo Es ta do Ci vi l Hombre Sol tero Ca s a do Nro. de hi jos ¿Donde na ci ó? Depa rta mento: Provi nci a : Di s tri to: ¿Donde vi ve a ctua l mente? Depa rta mento: Provi nci a : Di s tri to: Di recci ón: Educación Sa be l eer y es cri bi r Ni vel de es tudi o Si 1 No 2 1 2 3 Secunda ri a i ncompl eta Secunda ri a compl eta 1 2
1

Mujer Convi vi ente Sepa ra do

2

3 4

Di vorci a do Vi udo

5 6

Si n i ns trucci ón Pri ma ri a i ncompl eta Pri ma ri a compl eta

4 5 6

Superi or Técni ca Incompl eta Superi or Uni v. Compl eta Superi or Uni v. Incompl eta

7 8 9

Superi or Técni ca Compl eta

En ca s o de tener es tudi o técni co o uni vers i ta ri o, i ndi ca r l a ca rrera o profes i ón .............................................................................................................................................................. Característica La vi vi enda es : de la vivienda Ti po de vi vi enda Propi a 1 Al qui l a da 1 2 3 1 2 3 2 Otros 3 4 5 6 4 5 6 ............................................ .............................................................. Vi vi enda en ca s a de veci nda d (Ca l l ejón s ol a r o corra l ón) 7

Ca s a i ndependi ente Depa rta m. en edi fi ci o Vi vi enda en qui nta

Vi vi enda i mprovi s a da Choza o ca ba ña Otros Seguro de FFAA / PNP Seguro pri va do Otros

Afiliación

¿Se encuentra a fi l i a do?

SIS (Seguro Int. de Sa l ud) ESSALUD AUS (Aseguramiento U. en S.)

Ni nguno

7

Trabajo

¿Actua l mente tra ba ja ?

Si

1

No

2

(Pasar a la pregunta: 'Otras fuentes de ingreso') 1 2 3 Tra ba ja dor fa mi l i a r Tra ba ja dor del hoga r Otro (Es peci fi ca r) 4 5 6 ........................................................................

Ti po de ocupa ci ón: Empl ea do Tra ba ja dor Independi ente Obrero

Ingres o mens ua l a proxi ma do Otras fuentes de ingreso 1 2 3 4 Reci be renta de s u ca s a o de otra propi eda d Negoci o propi o Pens i ón por vi udez o di vorci o Otros (Es peci fi ca r) 5 6 7 .............................. 8

Reci be pens i ón Ayuda de un fa mi l i a r Ayuda de otra pers ona Ti ene a horros

Ingres o mens ua l a proxi ma do (Otra s fuentes de i ngres o)