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43 NORMAS LEGALES Miércoles 15 de marzo de 2017 El Peruano / ANEXOS FORMULARIO (FORMATO 01) RÉGIMEN DE EXCEPCIÓN TEMPORAL DISPUESTO EN LA SEGUNDA DISPOSICIÓN COMPLEMENTARIA TRANSITORIA DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1255 FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL TRÁMITE DIRECTOR GENERAL DE PATRIMONIO CULTURAL DIRECTOR DE LA DIRECCIÓN DESCONCENTRADA DE CULTURA DIRECTOR DE PATRIMONIO HISTÓRICO INMUEBLE SOLICITA: Autorización de intervenciones u obras ejecutadas en espacios públicos, así como las obras de mantenimiento u otras intervencio nes en inmuebles vinculados con el Patrimonio Cu ltural de la Nación que no necesitan licencia municipal para su ejec ución. Opinión favorable para la procedencia de l trámite de regularización en los casos de intervenciones u obras ejecu tadas en inmuebles vinculados al Patrimonio Cultural de la Nación que requieran de una licencia municipal para su ejecución. I. DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIAL DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE. / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) D.N.I. C.E. /C.I. RUC TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDOS Y NOMBRES) DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRÓN / PSJE. / Nº / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.) D.N.I. / C.E. / C.I. II. DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA: (en concordancia a lo establecido en el TUPA) FORMATO N° 02 que en anexo forma parte del procedimiento. FORMATO N° 03 que en anexo forma parte del procedimiento. Documentación técnica suscrita por un arquitecto o ingeniero civil, compuesta por: Plano de localización y ubicación, según formato de la Norma GE020 del Reglamento Nacional de Edificaciones. Planos de arquitectura del estado actual (plantas, cort es y elevaciones), diferenciando áreas y/o ambientes que no son ma teria de solicitud, indicando materiales de pisos, techos y muros. Escala 1:75 o 1:50. Planos de distribución anteriores a la obra inconsulta. Escala 1:75 o 1:50. Memoria descriptiva que consigne: propietario, ubicación, linderos, medidas perimétricas, descripción del inmueble y de l as obras ejecutadas, Resumen del proceso evolutivo del inm ueble, de tratarse de un Monumento y/o espacio público. Perfil urbano de la calle donde se ubique el inmueble de existir variaciones en la volumetría y fachada. Escala 1: 200 Perfil urbano del Ambiente Urbano Monumental de tratarse de una obra en espacio público. Carta de seguridad de obra firmada por el un ingeniero estructural. Anexo fotográfico fechado del exterior e interior del bien inmueble materia de solicitud y del perfil de la calle donde s e ubica. Acreditación documental de la titularidad de dominio del inmueble materia de solicitud. Carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. Documentación que estime conveniente el administrado que ha sido detallada en los formatos adjuntos. Comprobante de pago N° Autorizo que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (e-mail ) consignado en el presente formulario (Ley N° 27444, numeral 20.4 del artículo 20°) SI NO III. FIRMA DEL SOLICITANTE DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEÑALADOS EXPRESAN LA VERDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE/REPRESENTANTE LEGAL ____ de _____________________ de _________