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44 NORMAS LEGALES Miércoles 4 de diciembre de 2019 / El Peruano 3.- La viuda o integrante de la unión de hecho se encuentra en estado grávido a la fecha de fallecimiento del causante Sí No Centro de Salud de atención de la gestante Lugar del Centro de Salud 4.- El cónyuge o integrante de la unión de hecho es minusválido Sí No PARA HIJAS/OS MAYORES DE 18 AÑOS DE EDAD QUE SIGUEN ESTUDIOS DE NIVEL BÁSICO O SUPERIOR DE MANERA SATISFACTORIA, DENTRO DEL PERIODO REGULAR LECTIVO: Nombre del centro de estudios Año o ciclo de estudios que cursa Período de estudios (para el caso de nivel superior) IV. DATOS DE LA/EL REPRESENTANTE / DATOS DEL APOYO Apellidos y Nombres N° Documento de Identidad DNI / CE / PASAPORTE: Teléfono o Celular de Referencia La entidad acreditó la representación Sí No La entidad acreditó la designación del apoyo Sí No V. DATOS DE OTRA/O BENEFICIARIA/O APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE NACIMIENTO TIPO Y N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD / / / / / / VI. RECORD LABORAL DE EL/LA EX -TRABAJADOR/A (solo para no pensionistas) ENTIDAD PERIODO LABORADO CONDICIÓN CARGO O FUNCIÓN RÉGIMEN LABORAL Desde hasta VII. FORMACION PROFESIONAL (solo para no pensionistas) CÓDIGO DE GRADO O TÍTULO INSTITUCIÓN EDUCATIVA AÑOS DE FORMACIÓN RECONOCIDOS VIII. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN O ENTIDAD PÚBLICA Nombre de la institución o entidad de cese Teléfono o Celular de referencia Nombres y Apellidos de la/el funcionaria/o de contacto Correo electrónico Dirección: urbanización / PP.JJ. Calle / Av. / Jr. / Pasaje / Manzana N° Lote N° Int. / dpto. / Piso Distrito Provincia Departamento IX. RESEÑA LABORAL (solo para no pensionistas) 1. Fecha de ingreso a la Administración Pública con indicación de la resolución respectiva, indicando la condición laboral de dich o ingreso. 2. Fecha de nombramiento en la Administración Pública con indicación de la resolución respectiva. 3. Resolución de contrato, reemplazo, suplencia, o locación de servicios, de haberse emitido. 4. Resolución de nombramiento. 5. Resolución de incorporación, de haberse emitido. 6. Resolución que acumula los años de formación profesional, en caso de haberse reconocido. 7. Resoluciones de incentivos. 8. Constancias de haberes y descuentos. 9. Resolución de cese. 10. Otros documentos que acrediten el tiempo de servicios prestados por la/el asegurada/o. 11. Establecer el tiempo de servicios (de ser el caso), en el cuadro siguiente: