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46 NORMAS LEGALES Miércoles 4 de diciembre de 2019 / El Peruano Anexo III FORMATO DE SOLICITUD Yo, _____________________________________________________identificada/o con DNI / CE / PASAPORTE N°__________________ y, con do micilio actual en _____________________________________________________________________________ Asegurada/o Sobreviviente (*)Representante / Apoyo de: _______________________________________________, (Nombre de la persona) identificada/o con DNI / CE / PASAPORTE N°__________________ y, con domicilio actual en _____________________________________________________________________________ (*)Ficha/Partida Electrónica donde corre inscrita la representación/apoyo Nº _______________ Oficina Registral de: _____________________ Solicito: Incorporación Pensión de Viudez Pensión de Ascendencia Pensión de Invalidez Pensión de Orfandad 1. Marcar con una “x”, según corresponda: Sí No Percibo otra pensión por el D.L. N° 20530, o ejerzo actividad remunerada bajo cualquier modalidad en el Sector Público. De marcar “Sí”, deberá indicar lo siguiente: x Entidad donde percibe el otro ingreso, monto y desde cuándo: ………….…………………………………………… x Tipo de prestación: - Cesantía/Remuneración - Administrativo ( ) - Cesantía/Remuneración - Docente ( ) - Sobrevivientes - Viudez ( ) - Sobrevivientes - Orfandad ( ) - Sobrevivientes - Ascendencia ( ) 2. Marcar con una “x”, según corresponda: Pensión de Sobrevivientes - Viudez (Pensionista / No Pensionista): Sí No Tengo conocimiento de la existencia de hijas/os (menores de edad o que estudian o que adolecen de incapacidad absoluta para el trabajo) de la/el causante. En caso de haber indicado Sí, detallar los siguientes datos: Nombres y Apellidos DNI / CE / PASAPORTE Domicilio