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93 NORMAS LEGALES Miércoles 30 de enero de 2019 El Peruano / PLACA FECHAHORA OBSERVACIONES: FIRMA DEL INSPECTOR…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...… ………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…… ……...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...……… …...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...………… ...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………... NOMBRE:………………………………………………… DNI N°:…………………………………………………….NOMBRE:……………………………………………… CODIGO:………………………………………………FIRMA DE CONTRIBUYE NTE / PROPIETARION° TARJETA:………………………………………………………… MODELO:……………………………………………………………CARACTERISTICAS DE INTERNAMIENTO:…………………………….. RES. MEDIDA CAUTELAR:……………………………………………………. MODALIDAD DE INTERNAMIENTO:……………………………………. TIEMPO DE INTERNAMIENTO (DIAS CALENDARIO):……………. PAGO POR SERV. DE GUARDIANIA:……………………………………… PAGO POR SERV. DE REMOLQUE:………………………………………..DATOS DEL VEHICULO N°MOTOR: ……………….………...…...………… MARCA:……………………….. AÑO:………………………TELEFONO FIJO:…………………………………………………….DNI DE LA PERSONA AUTORIZADA:…………………………………… TELEFNO CELULAR:……………………………………………………………..PROPIETARIO, NOMBRES Y APELLIDOS:…………………………………………………………………………………………………………………….. PERSONA AUTORIZADA, NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………………………………………… DNI DE PROPIETARIO:……………………………………………ORDEN DE SALIDA DE VEHICULOANEXO I