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109 NORMAS LEGALES Jueves 30 de diciembre de 2021 El Peruano / Servicio materia de apelación* Especi fi car (Otros servicios) Número del servicio reclamado o del contrato del abonado Código o N° de reclamo Número de la carta que resuelve el reclamo Fecha de emisión de la carta que resuelve el reclamo MOTIVO DE LA APELACIÓN Motivo especí fi co* Información necesaria* Sustento de la apelación 3. INFORMACIÓN ADICIONAL: ¿Se adjunta información adicional? Fecha: ______/_______/________ Hora: ____/____/___ *Información obligatoria ANEXO 3 FORMULARIO DE QUEJA Código de Queja:____________ 1. DATOS GENERALES: DATOS DE QUIEN PRESENTA LA QUEJA Condición de quien presenta la queja* Nombres de quien presenta la queja* Apellidos de quien presenta la queja* Razón social* Tipo de documento de identidad* N° del documento de identidad* DATOS DEL REPRESENTANTE. Si la queja fuera presentada por un representante, adjuntar el poder respectivo y completar los siguie ntes datos: Nombres del representante* Apellidos del representante* Tipo de documento* N° del documento de identidad* Se adjunta carta poder simple con fi rma del usuario u otro documento que acredita la representación* DATOS PARA LA NOTIFICACIÓN Y CONTACTO Dirección de correo electrónico Usuario autoriza ser noti fi cado por correo electrónico Departamento* Provincia* Distrito* Dirección* N° de servicio de telefonía móvil/ fi ja de contacto para cualquier información con relación al reclamo 2. DATOS DE LA QUEJA DATOS DEL SERVICIO Empresa operadora* Servicio objeto de la queja* Especi fi car (Otros servicios)