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112 NORMAS LEGALES Jueves 30 de diciembre de 2021 El Peruano / Materia reclamable* Problema especí fi co* Información necesaria* (ii) Desacuerdo con la tarifa aplicada de consumos adicionales facturadosDatos del recibo que incluye el monto reclamado N° de recibo:_________________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del recibo y el monto reclamado) Concepto facturado cuestionado:__________Tarifa que el usuario indica debió aplicarse:_____________________________ Facturación y cobro (iii) Desacuerdo con el cargo por reconexiónDatos del recibo que incluye el monto reclamado N° de recibo:_________________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del recibo y el monto reclamado) (iv) Desacuerdo con otro monto correspondiente a cualquier concepto facturado en el recibo cuyo consumo se desconoceDatos del recibo que incluye el monto reclamado N° de recibo:_________________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del recibo y el monto reclamado) Concepto facturado cuestionado:__________ (v) Pagos no procesados o registradosDatos del recibo que incluye el monto reclamado N° de recibo:_________________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del recibo y el monto reclamado)Fecha estimada en la que se efectuó el pago:___/___/__ Modalidad o lugar en el cual se realizó el pago: (opciones) • Débito automático• O fi cina del operador • O fi cina del Banco • Agente de Banco• Aplicativo del operador• Página web del Banco• Otros (especi fi car) ________. Se adjunta documento donde conste el pago (opciones): • Si• No (vi) Cobro de montos no facturados oportunamente o realizados por documentos distinto al reciboDatos del documento de cobro que incluye el monto reclamado N° del documento de cobro:______________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del documento de cobro y el monto reclamado) Se adjunta documento de cobro (opciones): • Si• No (vii) Cobros de equipos terminales incluido en el recibo por desacuerdo en el monto facturado o por reintegro del descuento de equipos terminales vinculados a la permanencia del servicio público de telecomunicaciones contratadoDatos del recibo que incluye el monto reclamado N° de recibo:_________________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del recibo y el monto reclamado) (viii) Aplicación del incremento tarifario no comunicado previamente al abonado, respecto de los recibos que se emitan hasta el periodo de dos (2) meses desde el vencimiento del primer recibo en que se aplicó dicho incrementoDatos del recibo que incluye el monto reclamado N° de recibo:_________________ Fecha de emisión:__/__/__ Fecha de vencimiento:___/___/__ Monto reclamado: ______ * (*obligatorio 1 dato del recibo y el monto reclamado)