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67 NORMAS LEGALES Domingo 24 de octubre de 2021 El Peruano / ANEXO I PENSIONISTA ADULTO MAYOR CONADIS POBREZA EXTREMA APELLIDOS Y NOMBRES DNI N°en caso de marcar la opción de pobreza extrema, relatar la situación de enfermedad grave, situación de indigencia o riesgo social: __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ FIRMA DEL ADMINISTRADO Y/O REPRESENTANTEDECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ES VERDADERA Y PODRÁ SER VERIFICADA POR LA ENTIDAD. DE ENCONTRARSE INF ORMACIÓN FALSA O ADULTERADA ACEPTO EXPRESAMENTE QUE LA ENTIDAD PROCEDA CONFORME A LEY. ASIMISMO, CONFORME A LO ESTABLECIDO EN LEY Nº 29733, LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES Y SU REGLAMENTO, APROBADO MEDIANTE DECRETO SUPREMO N° 003-2013- JUS, AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS PERSONALES PARA FINES DEL TRÁMITE DE ACCESO AL ARANCEL SOCIAL DE COSTAS PROCESALES Y GASTOS ADMINISTRATIVOS.FORMATO DE SOLICTUD DE ARANCEL SOCIAL DE COSTAS PROCESALES Y GASTOS ADMINISTRATIVOS FECHA APELLIDOS Y NOMBRES EXPEDIENTE COACTIVOCODIGO DE CONTRIBUYENTEDNI N° DOMICILIOLa información consignada en esta Ficha tienen carácter de Declaración Jurada, por lo que el Administrado es responsable de la veracidad de la información que presenta. DATOS PERSONALES: SITUACIÓN ECONÓMICA: MARQUE CON UN (X) DEBERÁ PRESENTAR DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA.TELEFONO CELULAR TELEFONO DOMICILIO CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITUD: