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78 NORMAS LEGALES Jueves 18 de enero de 2024 El Peruano / ANEXO N° 4 Modelo de Informe de Supervisión A : [Nombre del destinatario] DE : [Nombre del supervisor]ASUNTO : Resultado de la supervisión realizada del [fecha de la supervisión] al [fecha de cierre de supervisión] al establecimiento titularidad de [administrado] REFERENCIA : a) N° de expediente b) Acta de supervisiónFECHA : [Lugar], [Fecha de emisión del informe] I. ANTECEDENTES 5.1 Información general ADMINISTRADO ESTABLECIMIENTO ACTIVIDAD/FUNCIÓN ETAPA ELIJA UN ELEMENTO ESTADO ELIJA UN ELEMENTO UBICACIÓNDEPERTAMENTO (S) PROVINCIA (S) DISTRITO (S) DIRECCIÓN: TIPO DE SUPERVISIÓN 5.2 Objetivo de la Supervisión [Conforme al plan de supervisión] 5.3 Áreas y/o Componentes Supervisores [Referenciar con el Acta de Supervisión] N° NOMBRECOORDENADAS ALTITUD (m.s.n.m) NORTE O LATITUD ESTE O LONGITUD II. ANÁLISIS DE LA SUPERVISIÓN - Análisis de los cumplimientos veri ficados, con la referencia a los respectivos medios probatorios; - Análisis de los incumplimientos objeto de subsanación, o de ser el caso, de las acciones propuestas por el administrado que coadyuven a la restauración, rehabilitación o reparación, entre otras, haciendo referencia a los respectivos medios probatorios; - Análisis de los incumplimientos veri ficados, haciendo referencia a los respectivos medios probatorios; - Descripción de la veri ficación del cumplimiento de las medidas administrativas dictadas con anterioridad de ser el caso; - Identi ficación de las presuntas infracciones administrativas y los medios probatorios que lo sustenten; - Identi ficación de las medidas administrativas dictadas durante el desarrollo de la supervisión materia del informe; y, - Propuesta de la medida administrativa. III. CONCLUSIONES [Se consigna incumplimientos y extremos archivados] De análisis realizado por la Autoridad de Supervisión sobre el incumplimiento de las obligaciones ambientales fiscalizables en el marco de la supervisión, se desprende los presuntos incumplimientos que se describen a continuación: N° Presuntos incumplimientos veri ficados en la supervisión Se dispone el archivo del expediente de supervisión en los siguientes extremos que se indican a continuación: N° Obligaciones ambientales fiscalizables veri ficadas en la supervisión IV. RECOMENDACIONES - Obligaciones respeto de las cuales recomienda el inicio de un procedimiento administrativo sancionador o el archivo, según corresponda; y, - Dictado de medidas administrativas de ser el caso.