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PÆg. 246828 NORMAS LEGALES Lima, sábado 28 de junio de 2003 INVERSIÓN ( EN US$) VALOR DE VENTAS (EN US$) NOMBRE DE LA CONCESI ÓN MINERA / U.E.A. CÓDIGO ÚNICO INACCANEXO Nº 1 DECLARACIÓN JURADA PARA LA ACREDITACIÓN DE LA MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS NOMBREDATOS DEL TITULAR 1 RUCPRODUCCIÓN Y/O INVERSIÓN M˝NIMA CONSTANCIA DE PEQUEÑO PRODUCTOR MINERO/ PRODUCTOR MINERO ARTESANAL VALOR DE VENTAS Y/O INVERSI ÓN POR CONCESI ÓN / UNIDAD ECON ÓMICA ADMINISTRATIVA (U.E.A) 2 NOMBRE DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGALREPRESENTANTE LEGAL Y AUDITOR CONTABLE EXTERNO 3 FIRMA DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL AUDITOR EXTERNO CONTABLELa presente Declaración Jurada la efectúo de buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado en el artic ulo 1.7 del Art° IV de la Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General. D.N.I.CARGO FECHAN° C.P.C. D.N.I. FECHANOMBRE DEL AUDITOR EXTERNO CONTABLE (No aplicable a PPM y PMA)(Utilizar formatos adicionales de requerir mayor espacio)(ANTES DE LLENAR POR FAVOR LEA LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO Y LLENE LA PRESENTE DECLARACI ÓN A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA)2002AÑO ´