Norma Legal Oficial del día 28 de junio del año 2003 (28/06/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 28

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 28 de junio de 2003

ANEXO Nº 2

MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS

DECLARACION ANUAL CONSOLIDADA
DE CONCESION / U.E.A. PARALIZADAS O SIN ACTIVIDAD MINERA
(Antes de completar el formulario, ver Instrucciones al reverso)

ANO DE DECLARACION

1.- DATOS DEL TITULAR

2.- NOMBRE DE LA CONCESION / U.E.A.

2.- CODIGO INACC

3.- SITUACION

PARALIZADA

SIN ACTIVIDAD MINERA

4.- FECHA DE INICIO DE LA PARALIZACION O CESE DE LA ACTIVIDAD MINERA

5.- FECHA DEL AVISO AL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS

6.- NUMERO DE RECURSO

7.- POSIBLE FECHA DE INICIO / REINICIO DE ACTIVIDADES 8.- SENALE LAS RAZONES PRINCIPALES QUE MOTIVARON LA PARALIZACION O QUE SE ENCUENTRE SIN ACTIVIDAD MINERA

CERTIFICO QUE LOS DATOS DECLARADOS CORRESPONDEN A LA REAL SITUACION DE LA CONCESION / U.E.A.

NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE DE ABSOLVER LAS CONSULTAS SOBRE LA PRESENTE DECLARACION JURADA

(NOMBRE, APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL)

(NOMBRE, APELLIDO DE LA PERSONA RESPONSABLE)

CARGO TELEFONO E-MAIL

CARGO TELEFONO E-MAIL

(FIRMA, SELLO Y FECHA)

(FIRMA, SELLO Y FECHA)