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PÆg. 292965 NORMAS LEGALES Lima, sábado 21 de mayo de 2005 5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US$) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL SEGURIDAD: RESPONSABLE : FIRMA: FIRMA: Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos: DNI o CE: DNI o CE:Registro CIP: ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA – OSINERG FORMATO Nº 2 INFORME PRELIMINAR DE DERRAMES, PERDIDA DE GAS Ó EROSION DE TERRENOS1 Código de OSINERG: Número de Derrame- Erosión ____________ o Pérdida de gas : _______- 200__ 1.- TIPO DE ACCIDENTE (MARCAR CON UN ASPA)Derrame ( ) Pérdida de gas ( ) Erosión de terrenos ( ) 2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADANOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURÍDICA: ______________ RUC. : ________ ACTIVIDAD: __________________________ LOCACIÓN: _____________________ DOMICILIO LEGAL: _______________________________________________________ 3.- DEL ACCIDENTE (derrame, pérdida de gas o erosión de terrenos)FECHA: ______________ HORA: ______________ LUGAR: ___________________ TIPO DE PRODUCTO: ______________________________ API: _______________ CANTIDAD DERRAMADA _____________ TIEMPO DE LA PERDIDA _____________ (Bbls.) (PIES 3) (M3) EXTENSION APROXIMADA DEL AREA INVOLUCRADA (m2): _____________________ ¿COMO SE DETECTO? ____________________________________________________ DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ___________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS AREAS AFECTADAS Y SU ENTORNO (indicar si afectó cuerpos de agua): __________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ CUANTIFICACION APROXIMADA DE DAÑOS A LA PROPIEDAD DE TERCERAS PERSO- NAS (US$): ________________________________________________________________________ MEDIDAS ADOPTADAS PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL LA SEGURIDAD: RESPONSABLE : FIRMA: FIRMA: Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos: DNI o CE: DNI o CE:Registro CIP: 1 El presente formato podrá ser remitido a OSINERG vía fax (014 – 2643739) o Mesa de Partes.ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA – OSINERG FORMATO Nº 3 INFORME PRELIMINAR DE INCENDIOS- EXPLOSIONES1 Código de OSINERG:______________ Número de Incendio o Explosión:____- 200__1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)Incendio ( ) Explosión ( ) Otros ( ) _________________ 2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADANOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURÍDICA: ______________ RUC. : ________ ACTIVIDAD: _______________________ LOCACIÓN: ________________________ DOMICILIO LEGAL: _______________________________________________________ 3.- DEL ACCIDENTE (Incendio - Explosión)FECHA: __________ HORA DE INICIO: ___________ HORA DE TERMINO: ______ LUGAR: ______________________ DEPENDENCIA AFECTADA: ________________ ¿DONDE SE INCIO?: ______________________________________________________ EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): _________________________________ DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ___________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL LA SEGURIDAD: RESPONSABLE : FIRMA: FIRMA: Nombre y Apellidos : Nombre y Apellidos: DNI o CE: DNI o CE:Registro CIP: 1 El presente formato podrá ser remitido a OSINERG vía fax (014 – 2643739) o Mesa de Partes. ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA – OSINERG FORMATO Nº 4 INFORME FINAL DE INCIDENTES O ACCIDENTES Código de OSINERG:____________ Número de Accidente o Incidente: ______- 200 _____1.- TIPO (MARCAR CON UN ASPA):Sin lesión ( ) Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( ) 2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA: 2.01Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC: 2.02Actividad: Locación: 2.03Domicilio Legal: 3. DEL ACCIDENTADO 3.01Nombre y Apellidos: Edad:......... años 3.02Ocupación en la Empresa: 3.03Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( ) Razón Social ............... 3.04Experiencia en el trabajo actual: Años ............. Meses.................. Días ........... 3.05Del Trabajo:Rutinario ( ) Especial ( ) ............................................................ 3.06Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )................... Otro: ( )....................... 3.07Horas continuas trabajadas antes del accidente: .................................. horas. 3.08Días de descanso antes del accidente: ........................................días. 3.09Indicar si está asegurado contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( )