Norma Legal Oficial del día 21 de mayo del año 2005 (21/05/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 39

MORDAZA, sabado 21 de MORDAZA de 2005

NORMAS LEGALES

Pag. 292965

5.- DANOS MATERIALES (CUANTIFICACION EN US$) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA ­ OSINERG

FORMATO Nº 3
DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL SEGURIDAD: RESPONSABLE : FIRMA: Nombre y Apellidos : DNI o CE: Registro CIP: FIRMA: Codigo de OSINERG:______________ Numero de Incendio o Explosion:____- 200__ Nombre y Apellidos: DNI o CE: 1.- MORDAZA DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA) Incendio ( ) Explosion ( ) Otros ( ) _________________

INFORME PRELIMINAR DE INCENDIOS- EXPLOSIONES1

2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA NOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURIDICA: ______________ RUC. : ________ ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA ­ OSINERG ACTIVIDAD: _______________________ LOCACION: ________________________ DOMICILIO LEGAL: _______________________________________________________

FORMATO Nº 2 INFORME PRELIMINAR DE DERRAMES, PERDIDA DE GAS O EROSION DE TERRENOS1
Codigo de OSINERG: ____________ 200__ Numero de Derrame- Erosion o Perdida de gas : _ _ _ _ _ _ _ -

3.- DEL ACCIDENTE (Incendio - Explosion) FECHA: __________ HORA DE INICIO: ___________ HORA DE TERMINO: ______ LUGAR: ______________________ DEPENDENCIA AFECTADA: ________________ ¿DONDE SE INCIO?: ______________________________________________________ EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): _________________________________

1.- MORDAZA DE ACCIDENTE (MARCAR CON UN ASPA) DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ___________________________________________ Derrame ( ) Perdida de gas ( ) Erosion de terrenos ( ) ________________________________________________________________________ 2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA NOMBRE DE PERSONA NATURAL O JURIDICA: ______________ RUC. : ________ ACTIVIDAD: __________________________ LOCACION: _____________________ DOMICILIO LEGAL: _______________________________________________________ 3.- DEL ACCIDENTE (derrame, perdida de gas o erosion de terrenos) FECHA: ______________ HORA: ______________ LUGAR: ___________________ MORDAZA DE PRODUCTO: ______________________________ API: _______________ CANTIDAD DERRAMADA _____________ TIEMPO DE LA PERDIDA _____________ (Bbls.) (PIES3) (M3) EXTENSION APROXIMADA DEL AREA INVOLUCRADA (m2): _____________________ ¿COMO SE DETECTO? ____________________________________________________ DESCRIBIR COMO SE PRODUJO: ___________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS AREAS AFECTADAS Y SU ENTORNO (indicar si afecto cuerpos de agua): __________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA ­ OSINERG 1 El presente formato podra ser remitido a OSINERG via fax (014 ­ 2643739) o Mesa de Partes. DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD: FIRMA: Nombre y Apellidos : DNI o CE: Registro CIP: DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL RESPONSABLE : FIRMA: Nombre y Apellidos: DNI o CE: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

FORMATO Nº 4 INFORME FINAL DE INCIDENTES O ACCIDENTES

CUANTIFICACION APROXIMADA DE DANOS A LA PROPIEDAD DE TERCERAS PERSONAS (US$): ________________________________________________________________________ MEDIDAS ADOPTADAS PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Codigo de OSINERG:____________ Numero de Accidente o Incidente: ______- 200 _____ 1.TIPO (MARCAR CON UN ASPA): ( ) Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( )

Sin lesion 2.

DE LA EMPRESA SUPERVISADA: Nombre de Persona Natural o Juridica: Actividad: Domicilio Legal: RUC: Locacion:

DEL SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD: FIRMA: Nombre y Apellidos : DNI o CE: Registro CIP:

DEL REPRESENTANTE LEGAL O DEL RESPONSABLE : FIRMA: Nombre y Apellidos: DNI o CE:

2.01 2.02 2.03 3.

DEL ACCIDENTADO Nombre y Apellidos: Edad:......... anos Ocupacion en la Empresa: Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( ) Razon Social ............... Experiencia en el trabajo actual: Anos ............. Meses.................. Dias ........... Del Trabajo: Rutinario ( ) Especial ( ) ............................................................ Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )................... Otro: ( )....................... Horas continuas trabajadas MORDAZA del accidente: .................................. horas. Dias de descanso MORDAZA del accidente: ........................................dias. Indicar si esta asegurado contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( )

1

El presente formato podra ser remitido a OSINERG via fax (014 ­ 2643739) o Mesa de Partes.

3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09