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PÆg. 292966 NORMAS LEGALES Lima, sábado 21 de mayo de 2005 ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA – OSINERG FORMATO Nº 5 INFORME FINAL DE DERRAMES - PÉRDIDA DE GAS Ó EROSIÓN DE TERRENOS Código de OSINERG: Número de Derrame- Erosión ____________ o Pérdida de gas : _______- 200__ 1.- TIPO DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA)Derrame ( ) Pérdida de gas ( ) Erosión de terrenos ( ) 2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA Nombre de Persona Natural o Jurídica : RUC: Actividad: Locación : Domicilio Legal : 3.- DEL DERRAME - PÉRDIDA DE GAS Ó EROSIÓN DE TERRENOS: FECHA : HORA: TIPO DE PRODUCTO : API: LUGAR: CANTIDAD (Bbl) (pies 3 ) (m3): TIEMPO DE LA PERDIDA : EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): ¿COMO SE DETECTO? DESCRIBIR COMO SE PRODUJO : CAUSA(S) PRIMARIA(S) DEL DERRAME O PÉRDIDA DE GAS: ACCIONES OPERATIVAS DE CONTROL (Y RECUPERACION ADOPTADAS EN CASO DE DERRAMES) : CANTIDAD RECUPERADA (Bbl) (SOLO PARA DERRAMES): ACCIONES TOMADAS CON EL PRODUCTO NO RECUPERADO : OTROS: SI NO (*) ¿SE PUDO EVITAR EL DERRAME- EROSIÓN O PÉRDIDA DE GAS? ¿PUDO SER DETECTADO ANTES? ¿EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS? ¿SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS? ¿SE APLICO DISPERSANTES? ¿SE COORDINO CON LA CAPITANIA DE PUERTOS? (*)EXPLICAR ........................................................................................................................... ............................................................................................................................... .................. 4. DEL IMPACTO AMBIENTAL Mínimo ( ) Severo ( ) Grave ( ) DESCRIPCION DE AREAS AFECTADAS (SELVA, PLAYAS, ROCAS, RIOS, ETC.) : DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS DE MITIGACION REALIZADOS Y CONDICION FINAL DEL AREA : DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE REHABILITACION A PONER EN PRACTICA : (INDICAR CRONOGRAMA)4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO 4.01Nombre y Apellidos: Edad:......... años 4.02Ocupación en la Empresa: 4.03Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( ) ......................... 4.04Experiencia en el trabajo actual: Años............. Meses ................. Días ........... 4.05Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ............................. ............................................................................................................................... ... ............................................................................................................................... ... 5. DEL ACCIDENTE 5.01Fecha: Hora: Turno: 5.02Lugar: 5.03Descripción ............................................................................................................ ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... 5.04Causas..................................................................................................................... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... 5.05Equipo de protección personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente: ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... 5.06Medidas de seguridad existentes en el área del accidente: (Relativo al accidente ) ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... 5.07Medidas de seguridad correctivas para evitar su repetición: ( Ser específico ) ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... 6. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS 6.01Uso: Inapropiado: ( ) detallar ............................... Adecuado: ( ) ............................................................................ 6.02Estado: Defectuoso: ( ) especificar ......................... Adecuado: ( ) ............................................................................ 6.03Resguardos (Protector): Defectuoso: ( ) especificar ......................... Adecuado: ( ) ............................................................................ 7. DEL LUGAR DE TRABAJO 7.01Orden y Limpieza: Inapropiado: ( ) detallar .............................. Adecuado: ( ) ............................................................................ 7.02Dispositivos de Seguridad: Defectuoso: ( ) especificar ........................ Adecuado: ( ) ............................................................................ 8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE 8.01Nombre y Apellidos: ............................................................... Edad:......... años Ocupación en la Empresa: .................................................................................. 8.02Nombre y Apellidos:............................................................... Edad:......... años Ocupación en la Empresa: .................................................................................. 9. DEL REPORTE 9.01Fecha de emisión: ................................................................................................. 9.02Del Ingeniero de Seguridad o Encargado Del Representante Legal o del de la Seguridad: Responsable: Firma:_____________________________ Firma :____________________ Nombre y Apellidos:................................... Nombres y Apellidos: .................. DNI ó CE: DNI ó CE:......................................Registro CIP:............................................... ................................................... 10. CERTIFICACIÓN MÉDICA 10.01Fecha y hora de atención médica : 10.02Lugar de atención : 10.03Tipo de Lesión Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( ) 10.04Lesiones sufridas y diagnóstico: ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... ............................................................................................................................... .... 10.05Requiere hospitalización : SI ( ) NO ( ) 10.06Requiere descanso : SI ( ) NO ( ) Nº Días: ........... 10.07Fecha del parte : 10.08Del Médico tratante: Firma:_______________________________ Nombre y Apellidos:.......................................Registro CMP:.................................................