Norma Legal Oficial del día 21 de mayo del año 2005 (21/05/2005)

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TEXTO DE LA PÁGINA 40

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4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05

NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 21 de MORDAZA de 2005

Nombre y Apellidos: Edad:......... anos Ocupacion en la Empresa: Personal: Propio ( ) De Empresa Contratista: ( ) ......................... Experiencia en el trabajo actual: Anos............. Meses ................. Dias ........... Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ............................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA ­ OSINERG

FORMATO Nº 5 INFORME FINAL DE DERRAMES - PERDIDA DE GAS O EROSION DE TERRENOS
Codigo de OSINERG: ____________ Numero de Derrame- Erosion o Perdida de gas : _______- 200__

5.

DEL ACCIDENTE Fecha: Hora: Turno: Lugar: Descripcion ............................................................................................................ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Causas ..................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Equipo de proteccion personal utilizado por el accidentado en el momento del accidente: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Medidas de seguridad existentes en el area del accidente: (Relativo al accidente ) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Medidas de seguridad correctivas para evitar su repeticion: (Ser especifico) ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................

5.01 5.02 5.03

1.- MORDAZA DE EMERGENCIA (MARCAR CON UN ASPA) Derrame ( ) Perdida de gas ( ) Erosion de terrenos ( )

2.- DE LA EMPRESA SUPERVISADA Nombre de Persona Natural o Juridica: Actividad: Locacion: Domicilio Legal: RUC:

5.04

3.- DEL DERRAME - PERDIDA DE GAS O EROSION DE TERRENOS: FECHA : LUGAR: TIEMPO DE LA PERDIDA : ¿COMO SE DETECTO? DESCRIBIR COMO SE PRODUJO : HORA: MORDAZA DE PRODUCTO : CANTIDAD (Bbl) (pies3 ) (m3): EXTENSION DEL AREA INVOLUCRADA (m2): API:

5.05

5.06

5.07

6.

DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS Uso: Adecuado: ( Estado: Adecuado: ( Resguardos Adecuado: ( ) ) (Protector): ) Inapropiado: ( ) detallar ............................... ............................................................................ Defectuoso: ( ) especificar ......................... ............................................................................ Defectuoso: ( ) especificar ......................... ............................................................................

CAUSA(S) PRIMARIA(S) DEL DERRAME O PERDIDA DE GAS:

6.01 6.02 6.03

ACCIONES OPERATIVAS DE CONTROL (Y RECUPERACION ADOPTADAS EN CASO DE DERRAMES) :

7.

DEL LUGAR DE TRABAJO Orden y Limpieza: Adecuado: ( ) Dispositivos de Seguridad: Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) detallar .............................. ............................................................................ Defectuoso: ( ) especificar ........................ ............................................................................

CANTIDAD RECUPERADA (Bbl) (SOLO PARA DERRAMES): ACCIONES TOMADAS CON EL PRODUCTO NO RECUPERADO :

7.01 7.02

8.

DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE Nombre y Apellidos: ............................................................... Edad:......... anos Ocupacion en la Empresa: .................................................................................. Nombre y Apellidos: ............................................................... Edad:......... anos Ocupacion en la Empresa: ..................................................................................

8.01 8.02

9.

DEL REPORTE Fecha de emision: ................................................................................................. Del Ingeniero de Seguridad o Encargado Del Representante Legal o del de la Seguridad: Responsable: Firma:_____________________________ Firma :____________________ Nombre y Apellidos:................................... Nombres y Apellidos: .................. DNI o CE: DNI o CE:...................................... Registro CIP:............................................... ...................................................

OTROS: SI NO (*) ¿SE PUDO EVITAR EL DERRAME- EROSION O PERDIDA DE GAS? ¿PUDO SER DETECTADO ANTES? ¿EXISTE UN PLAN DE CONTINGENCIAS? ¿SE APLICO EL PLAN DE CONTINGENCIAS? ¿SE APLICO DISPERSANTES? ¿SE COORDINO CON LA CAPITANIA DE PUERTOS? (*)EXPLICAR ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................

9.01 9.02

4.

DEL IMPACTO AMBIENTAL Minimo ( ) MORDAZA ( ) Grave ( )

DESCRIPCION DE AREAS AFECTADAS (SELVA, PLAYAS, ROCAS, MORDAZA, ETC.) :

10. CERTIFICACION MEDICA 10.01 10.02 10.03 10.04 Fecha y hora de atencion medica : Lugar de atencion : MORDAZA de Lesion Leve ( ) Grave ( ) Fatal ( ) Lesiones sufridas y diagnostico: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... Requiere hospitalizacion : SI ( ) NO ( ) Requiere descanso : SI ( ) NO ( ) Nº Dias: ........... Fecha del parte : Del Medico tratante: DESCRIPCION DE LOS TRABAJOS DE MITIGACION REALIZADOS Y CONDICION FINAL DEL AREA :

10.05 10.06 10.07 10.08

DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE REHABILITACION A PONER EN PRACTICA : (INDICAR CRONOGRAMA)

Firma:_______________________________ Nombre y Apellidos:....................................... Registro CMP:.................................................