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NORMAS LEGALESREPUBLICADELPERU 326382El Peruano miércoles 16 de agosto de 2006 ANEXO 5.5 LISTA DE VERIFICACIÓN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ITSDC-Establecimiento de Salud - Ficha de Inspección 1. Datos Generales 1.1 Nombre del Establecimiento 1.2 Categoría del establecimiento 1.3 Región 1.4 Provincia 1.5 Distrito 1.6 Localidad 1.7 Dirección1.8 Nombre del Director 1.9 DNI 2. Información del Entorno: Croquis 2.1 Zonificación ________ 2.2 ¿Cumple la zonificación con el RNC- Reglamento de zonificación - Cáp. VII Art.3? Si ____ No_____ 2.3 El establecimiento se encuentra a menos de 50 m. de grifos y/o estaciones de servicios de venta de combustibles. Si ____ No_____ 2.4 El establecimiento se encuentra a menos de 50 m. de discotecas, mercado estadio, y/o lugares de concentración de público. Si ____ No_____ 2.5 El establecimiento se encuentra a una distancia de ____ m. de almacén de productos químicos o productos pirotécnicos o almacén de explosivos?Si ____ No_____ 2.6 El establecimiento se encuentra a una distancia menor a 7.5 m. de tanques estacionarios de almacenamiento de GLP? Si ____ No_____ 2.7 El establecimiento se encuentra a menos de 25 m. de locales de venta de cilindros de GLP? Si ____ No_____ 2.8 El establecimiento se encuentra a menos de 50 m. de estaciones y subestaciones eléctricas? Si ____ No_____ 2.9 El establecimiento se encuentra cerca de gaseo centro o gasoductos y oleoductos? Si ____ No_____ 3. Características Físicas del Establecimiento: 3.1 Fecha de Construcción: ___________________3.2 Fechas de Remodelaciones _______________ Ambiente ____________ ________________ Ambiente ____________ ________________ Ambiente ____________ Nota: detalle en hoja adjunta sus comentarios. 3.4 Área Libre (m2) ____________ 3.7 Porcentaje de Área libre ____ % 3.5 Área Construida (m2) ________ 3.8 Por centaje de Área construida ____% 3.6 Área Construida del primer nivel (m2) _______ 4. Información sobre las Estructuras: 4.1 Numero de Pisos_________4.2 Altura de entrepisos 1. ____ (m.) 2. _____(m.) 3. _____(m.) 4. _____(m.) 4.3 Material de Construcción Predominante: Adobe ___ Quincha____ Madera_____ Albañilería____ Prefabricado___Concreto ___ Metálico____ Drywall_____ Mixto______Otros _________ 4.4 Deficiencias estructurales: - Existen columnas cortas? Si ___ No ___ - Existen Agrietamiento y/o Fallas: Si___ No____ Detalle en que elementos ? Cimentación ____ Columnas ____ Vigas____ Losas ____ Muros ______ Otros ___________________________ 4.5 En el sistema estructural predominan los muros SI____ NO____ - Longitud de Muros de 15 cm. en dirección X L x15=____ - Longitud de Muros de 25 cm. en dirección X Lx25=____ - Longitud de Muros de 15 cm. en dirección Y Ly15=____ - Longitud de Muros de 25 cm. en dirección Y Ly25=____ - Área en planta de piso típico (cm2) Apiso= _____ - Densidad de muros en X DMX= (15xLy15 +25xLy25)/Apiso - Densidad de muros en Y DMY= (15xLy15 +25xLy25)/Apiso - DMX < 5% SI____ (Insegura) NO _____- DMY < 5% SI____ (Insegura) NO _____ 4.6 En el sistema existen muros y columnas SI_____ NO ____ - Longitud de Muros de 15 cm. en dirección X L x15=____ - Longitud de Muros de 25 cm. en dirección X Lx25=____ - Longitud de Muros de 15 cm. en dirección Y Ly15=____ - Longitud de Muros de 25 cm. en dirección Y Ly25=____ - Área en planta de piso típico (m2) Apiso= _____ - Densidad de muros en X (cm2/m2)= (15xLy15 +25xLy25)/Apiso - Densidad de muros en Y (cm2/m2)= (15xLy15 +25xLy25)/Apiso - Área de columna Típica (Act)= _____ - Numero de columnas (Nc)= _____- Acol = Act x Nc - Acol/Apiso = _________ 4.7 ¿Estructuralmente el establecimiento es seguro? SI ________ NO ________ (Use el grafico) Inseguro Seguro 4.8 De acuerdo a su apreciación el estado de las Estructuras es: Bueno ____Regular ____ Malo ____ 5. Información sobre la Arquitectura: 5.1 Materiales y acabados sensibles a combustión: /G45/G6C/G65/G6D/G65/G6E/G74/G6F /G41/G64/G6F/G62/G65 /G51/G75/G69/G6E/G63/G68/G61 /G4D/G61/G64/G65/G72/G61 /G4D/G61/G6D/G70/G6F/G73/G74/G65/G72/G69/G61 /G43/G6F/G6E/G63/G72/G65/G74/G6F /G4D/G65/G74/G61/G6C/G69/G63/G6F /G50/G72/G65/G66/G61/G62/G72/G69/G63/G61/G64/G6F /G54/G61/G62/G69/G71/G75/G65/G20/G73/G65/G63/G6F /G4D/G69/G78/G74/G6F /G43/G6F/G6D/G62/G75/G73/G74/G69/G62/G6C/G65 /G4E/G6F/G20/G43/G6F/G6D/G62/G75/G73/G74/G69/G62/G6C/G65 /G4F/G62/G73/G65/G72/G76/G61/G63/G69/G6F/G6E/G65/G73/G20/G70/G6F/G72 /G6D/G61/G74/G65/G72/G69/G61/G6C/G20/G6C/G20/G70/G72/G65/G64/G6F/G6D/G69/G6E/G61/G6E/G74/G65 /G54/G65/G63/G68/G6F/G73 /G50/G61/G72/G65/G64/G65/G73 /G50/G69/G73/G6F /G56/G65/G6E/G74/G61/G6E/G61/G73 /G45/G6E/G63/G68/G61/G70/G65/G73 /G46/G61/G6C/G73/G6F/G20/G43/G69/G65/G6C/G6F/G20/G52/G61/G73/G6F /G45/G6C/G65/G6D/G65/G6E/G74/G6F/G20/G44/G65/G63/G6F/G72/G61/G74/G69/G76/G6F/G20/G63/G6F/G6E/G20/G4D/G61/G74/G65/G72/G69/G61/G6C /G43/G6F/G72/G74/G69/G6E/G61/G73 /G41/G6C/G66/G6F/G6D/G62/G72/G61/G73 /G4D/G75/G65/G62/G6C/G65/G73 5.2 ¿Existe Tabiquería o paneles o muros de relleno con inclinación? Si___ No____