Norma Legal Oficial del día 21 de marzo del año 2006 (21/03/2006)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, martes 21 de marzo de 2006

encuentra en capacidad de efectuar un aporte economico por concepto del seguro de salud respectivo; y, De conformidad con lo dispuesto en el numeral 8. del articulo 118º de la Constitucion Politica del Peru; DECRETA: Articulo 1º.- Prestaciones del SIS. 1.1. El SIS tiene como prioridad las prestaciones agrupadas en el componente MORDAZA infantil, que incluye: - Plan A: MORDAZA de 0 a 4 anos. - Plan C: Gestantes y puerperas. El contenido de estos planes se encuentra en el Anexo 1, que forma parte integrante del presente Decreto Supremo. 1.2 Constituyen otros componentes del SIS los siguientes planes: a. Plan B: Ninos y adolescentes de 5 a 17 anos. b. Plan D: Adultos en estado de pobreza y sin seguro de salud en situacion de emergencia, entendida esta como los danos que ponen en riesgo la MORDAZA y/o que puedan producir lesiones permanentes. El contenido de estos planes se encuentra en el Anexo 2, que forma parte integrante del presente Decreto Supremo. c. Plan E: Componente del Adulto Focalizado: - Plan E1: Adultos focalizados determinados por MORDAZA legal vigente: Organizaciones Sociales de Base; Wawa Wasis; Lustradores de Calzado; Indultados Inocentes; y, las Victimas de Violacion de Derechos Humanos (contempladas en las Recomendaciones de la Corte Interamericana de Derechos Humanos). - Plan E2: Poblacion Amazonica dispersa y excluida; Poblacion Alto MORDAZA dispersa y excluida; Agentes Comunitarios de Salud; y, las Victimas de la Violencia Social, entre las que se encuentran las afectadas por las intervenciones anticonceptivas quirurgicas (AQV) y sus familiares directos y, las victimas de la violencia ocurrida durante el periodo de MORDAZA de 1980 a noviembre de 2000 (cuya clasificacion y acreditacion corresponde a la Secretaria Multisectorial de Alto Nivel, creada por Decreto Supremo Nº 011-2004-PCM). El contenido de estos planes se encuentra en el Anexo 3, que forma parte integrante del presente Decreto Supremo. d. Plan G: Componente de Aseguramiento Semi Contributivo para grupos poblacionales con limitada capacidad adquisitiva: Beneficiarios afiliados mediante Convenio con diversos Organismos del Gobierno Central, Regional y Local; y, Poblacion del Sector Privado afiliada voluntariamente a un Plan de Salud Individual o Familiar. Las condiciones de afiliacion, el derecho a la atencion y las prestaciones de este Componente seran establecidos por el SIS. Articulo 2º.- Exclusiones del SIS. Las exclusiones en funcion de danos segun el Codigo Internacional de Enfermedades (CIE 10), no cubiertas con los reembolsos del SIS, se establecen en el Anexo 4 que forma parte integrante del presente Decreto Supremo. Articulo 3º.- Condiciones Generales para el Reconocimiento de las Prestaciones del SIS y Reembolsos. a. La inscripcion y afiliacion de los beneficiarios del SIS se efectua a partir de los establecimientos de salud de primer nivel de atencion de la Red asistencial del Ministerio de Salud, que corresponde a los Puestos y Centros de Salud. El MORDAZA respectivo se efectua segun lo dispuesto por Resolucion Ministerial Nº 186-2004/MINSA que aprueba la Directiva Nº 030-MINSA-V-01: Directiva que regula el MORDAZA de afiliacion de los beneficiarios del Seguro Integral de Salud y demas disposiciones que se aprueben por Resolucion del Ministerio de Salud. b. Los Hospitales categorizados con los niveles II-1 y II-2, inscriben y afilian solo con autorizacion previa del SIS, el cual reconocera las prestaciones brindadas en esos

hospitales con la referencia medica del establecimiento de salud del primer nivel de atencion, firmada por el medico tratante y el responsable de dicho establecimiento. c. Todo ingreso de pacientes afiliados al SIS a los establecimientos de salud de MORDAZA y tercer nivel de atencion, debe estar sustentado con el formato de referencia respectivo del establecimiento de salud de origen, validado con la firma del medico tratante y del funcionario responsable de dicho establecimiento. Se exceptuan los casos de emergencia que ingresan por este servicio. d. El tope de gasto en los establecimientos de salud de primer, MORDAZA y tercer nivel de atencion, por usuario del SIS, por episodio y en funcion a cualquier MORDAZA de prestacion, es el equivalente a 1.2 de la Unidad Impositiva Tributaria (UIT) vigente. e. El tope de estancia hospitalaria para el usuario del SIS en los establecimientos de salud de primer y MORDAZA nivel de atencion, cualquiera que sea el dano causa del internamiento, es de 10 dias; y, el tope de estancia hospitalaria para el usuario del SIS en los establecimientos de salud de tercer nivel de atencion, cualquiera que sea el dano causa del internamiento, es de 18 dias. f. Los casos excepcionales que requieran un gasto mayor o una estancia mas prolongada, seran evaluados por un Comite Ad Hoc de Nivel I en el ambito de la Direccion de Salud o Direccion Regional de Salud; y, por un Comite Ad Hoc de Nivel II para el ambito nacional. Cada caso debe resolverse en un plazo no mayor de 5 dias, dentro de los limites mencionados en el numeral anterior. El Comite Ad Hoc para el ambito nacional estara integrado por el titular o representante de la Jefatura del SIS y los representantes de la Gerencia de Operaciones del SIS, Gerencia de Financiamiento del SIS y la Direccion General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. El Comite Ad Hoc para el ambito de la Direccion de Salud o Direccion Regional de Salud estara integrado por los representantes equivalentes. g. La vigencia del contrato de afiliacion al SIS esta supeditada al cambio de Plan correspondiente y al cumplimiento de las condiciones y/o requisitos establecidos para cada Plan. Articulo 4º.- De la aplicacion de los criterios de focalizacion La asignacion geografica de recursos del SIS y la identificacion de beneficiarios a ser afiliados por el SIS, se realizaran con arreglo a lo dispuesto en el Decreto Supremo Nº 130-2004-EF. La atencion de usuarios que tengan derecho a atencion gratuita, obliga al SIS a verificar previamente su pertenencia al segmento pobre o pobre extremo, bajo responsabilidad funcional. Articulo 5º.- Financiamiento El financiamiento de los Planes A, B, C, D, E, E-1 y E-2, se efectuara con cargo al Presupuesto del SIS, sin irrogar recursos adicionales al Tesoro Publico, de acuerdo al siguiente rango de prioridades, el mismo que sera verificado mediante evaluaciones trimestrales por la oficina de estadistica de la institucion o la que haga sus veces: a. En cada ejercicio presupuestal, el financiamiento de los planes A y C no podra ser inferior al 68% del presupuesto destinado al Pliego 135, Seguro Integral de Salud. b. En cada ejercicio presupuestal por lo menos el 75% de los recursos que el SIS destina al financiamiento de sus prestaciones, sera destinado a financiar las prestaciones en los establecimientos de salud de primer y MORDAZA nivel de atencion. El financiamiento del Plan G se efectuara con cargo a los Recursos Directamente Recaudados, generados por convenios colectivos o individuales, en el MORDAZA de lo establecido en el presente Decreto Supremo. Los fondos complementarios del SIS son los provenientes del Fondo Intangible de Solidaridad de Salud (FISSAL) y, los que se generen por pagos de afiliacion, cooperacion nacional e internacional y por otras MORDAZA que se deriven de normas complementarias. Articulo 6º.- Auditabilidad Todas las acciones realizadas con fondos del SIS constituyen materia auditable. Los organismos y los organos del Sector Salud que reciban reembolsos del SIS son sujetos de auditoria integral por parte del SIS. Articulo 7º.- Tarifario o Nomenclador de Prestaciones El Tarifario o Nomenclador por MORDAZA de prestaciones, por nivel de complejidad y capacidad resolutiva del