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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 16 de noviembre de 2007 357690 ANEXO III: (Membrete con los datos de la Entidad Certifi cadora de Conversiones a GLP: razón social domicilio, teléfono, fax, etc.) CERTIFICADO DE INSPECCIÓN DEL TALLER DE CONVERSIÓN A GLP Tipo de Certifi cación: ............................................ (Consignar Certifi cación Inicial o Certifi cación Anual). Certifi cado Nº ............................................................................................................................... ................................................................ (Consignar razón o denominación social de la Entidad Certifi cadora de Conversiones). CERTIFICA:Haber efectuado la inspección del siguiente taller: 1 Nombre del taller 2 Dirección3 Teléfono4 Ciudad5 Representante legal6 N° de autorización (no llenar en caso de inspección inicial) Verifi cándose que su infraestructura inmobiliaria, equipamiento y personal técnico cumplen con los requisitos establecidos en las normas legales y técnicas peruanas vigentes en la materia, por lo tanto, califi ca para realizar la conversión y/o reparación del sistema de combustión de los vehículos a Gas Licuado de Petróleo-GLP, tal como se evidencian en los documentos que se anexan a la presente. Fecha de la próxima inspección anual: ..................................... OBSERVACIONES: ............................................................................................................................... ................................................................ ............................................................................................................................... ................................................................ ............................................................................................................................... ................................................................ ............................................................................................................................... ................................................................ ............................................................................................................................... ................................................................ ............................................................................................................................... ................................................................ Se expide el presente Certifi cado en la ciudad de .......................a los ......... del mes de ........................... ... del 20 ..... ......................................................................................... .................................... ........................................... Firma del Gerente o Director de la Entidad Certifi cadora Firma y Sello del Ingeniero Supervisor acreditado ANEXO IV: (Membrete con los datos de la Entidad Certifi cadora de Conversiones a GLP: razón social domicilio, teléfono, fax, etc.) REGISTRO DE FIRMAS DE LOS INGENIEROS SUPERVISORES AUTORIZADOS PARA LA SUSCRIPCIÓN DE LOS CERTIFICADOS DE CONFORMIDAD DE CONVERSIÓN A GLP, CERTIFICADOS DE INSPECCIÓN DEL VEHÍCULO A GLP Y CERTIFICADOS DE INSPECCIÓN DE TALLER DE CONVERSIÓN A GLP ............................................................................................................................... ............................................................... (Consignar nombre o razón o denominación social de la Entidad Certifi cadora de Conversiones a GLP) ACREDITA:A los siguientes ingenieros como responsables para la suscripción de los respectivos Certifi cados de Conformidad de Conversión a GLP, Certifi cados de Inspección del Vehículo a GLP y Certifi cados de Inspección de Taller de Conversión a GLP. DATOS PERSONALES FIRMA AUTORIZADA 1Apellidos y Nombres DNICargoProfesiónNº CIP 2Apellidos y Nombres DNICargoProfesiónNº CIP