Norma Legal Oficial del día 29 de noviembre del año 2008 (29/11/2008)
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TEXTO DE LA PÁGINA 59
El Peruano MORDAZA, sabado 29 de noviembre de 2008
PROYECTO
FORMATO Nº 1
384173 Descargado desde www.elperuano.com.pe
INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES O ACCIDENTES O ACCIDENTES CON DANOS MATERIALES GRAVES1 Codigo de OSINERGMIN: ____________________________________ Registro DGH: _____________________________________________ 1.- MORDAZA DE ACCIDENTE (Marcar con un aspa) Con danos personales: Con danos materiales graves: 2.- DE LA EMPRESA Nombre de la persona natural o juridica: ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ RUC. : ________________________________________________________ Actividad: _______________________________ Locacion: ____________________________________________________________________ Domicilio Legal: _______________________________________________________________________________________________________ 3.- DEL ACCIDENTE Fecha: ______________ Hora: ____________ Lugar: _________________________________________________________________________ Distrito: ____________________ Provincia: __________________ Departamento: __________________________________________________ Coordenadas UTM: ____________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCION: ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 4.- NOMBRE DEL ACCIDENTADO: ____________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________ 5.- DANOS MATERIALES (Caracteristicas) ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 6. CUANTIFICACION DE LOS DANOS (En US $) ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ 7. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad: Firma:_________________________________ Nombres y Apellidos................................... DNI o CE:................................................ Registro CIP:........................................... Del Representante Legal: Firma:_________________________________ Nombres y Apellidos................................... DNI o CE:................................................ Grave ( ) () Fatal ( ) N° de Accidente:
1
El presente formato podra ser remitido a OSINERGMIN via fax, a la Gerencia de Fiscalizacion de Hidrocarburos Liquidos (01 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacion de Gas Natural (01 2645597), via Mesa de Partes o via electronica habilitada por OSINERGMIN.