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El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384173 FORMATO Nº 1 INFORME PRELIMINAR DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES O ACCIDENTES O ACCIDENTES CON DAÑOS MATERIALES GRAVES1 Código de OSINERGMIN: ____________________________________ N° de Accidente: Registro DGH: _____________________________________________ 1.- TIPO DE ACCIDENTE (Marcar con un aspa) Con daños personales: Grave ( ) Fatal ( )Con daños materiales graves: ( ) 2.- DE LA EMPRESA Nombre de la persona natural o jurídica: ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________ RUC. : ________________________________________________________Actividad: _______________________________ Locación: ____________________________________________________________________Domicilio Legal: _______________________________________________________________________________________________________ 3.- DEL ACCIDENTE Fecha: ______________ Hora: ____________ Lugar: _________________________________________________________________________Distrito: ____________________ Provincia: __________________ Departamento: __________________________________________________Coordenadas UTM: ____________________________________________________________________________________________________ DESCRIPCIÓN: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.- NOMBRE DEL ACCIDENTADO: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.- DAÑOS MATERIALES (Características) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US $) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad:Del Representante Legal: Firma:_________________________________ Firma:_________________________________ Nombres y Apellidos…………………………….. Nombres y Apellidos……………………………..DNI o CE:………………………………………… DNI o CE:…………………………………………Registro CIP:……………………………………. 1 El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 26 43739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN.PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe