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El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384176 FORMATO Nº 4 INFORME FINAL DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES, O ACCIDENTES CON DAÑOS MATERIALES GRAVES4 Código de OSINERGMIN: ____________________________________ N° de Accidente: Registro DGH: _____________________________________________1.- TIPO (Marcar con un aspa) Con daños personales: Grave ( ) Fatal ( )Con daños materiales graves: ( ) 2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA: 2.01 Nombre de Persona Natural o Jurídica: RUC: 2.02 Actividad: Locación: 2.03 Domicilio Legal: 3. DEL ACCIDENTADO 3.01 Nombres y Apellidos: ………………………………………………………………………………………………………Edad: ………. años 3.02 Ocupación en la Empresa: ………………………………………………………..…………………………………………………………………… 3.03 Personal: Propio ( ) De SubContratista: ( ) Razón Social: …….…………..……………………………… .. 3.04 Experiencia en el trabajo actual: Años …………….. Meses ……..…………… Días ………….…….................................................... .... 3.05 Del Trabajo: Rutinario ( ) Especial ( )........................................................................................ ................................................................ 3.06 Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )........................Otro: ( )............................... 3.07 Horas continuas trabajadas antes del accidente: ........................................horas. 3.08 Indicar si está asegurado contra accidentes de trabajo: Sí ( ) No ( ) 4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO 4.01 Nombres y Apellidos: …………………………………………………………….…… Edad: ……. años 4.02 Ocupación en la Empresa: ...................................................................................................... ................................................................ 4.03 Personal: Propio ( ) De SubContratista: ( ) Razón Social: …….……………..…………..................................... .................. 4.04 Experiencia en el trabajo actual: Años …………….. Meses ……..…………… Días ………….…….................................................... .. 4.05 Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5. DEL ACCIDENTE 5.01 Fecha: .............................................. Hora: ............................................. Turno: ……………………. 5.02 Lugar: ........................................................................................................................ ......................... 5.03 Descripción:................................................................................................................... ............................................................................. ………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………......…………………………………………………………………………………………………………………….... 5.04 Causas del accidente (Asignar código de acuerdo a las Tablas Nº 1 y 2) 5.04.01 Causas Inmediatas: Condiciones Subestándares Código: Descripción : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe