Norma Legal Oficial del día 29 de noviembre del año 2008 (29/11/2008)
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TEXTO DE LA PÁGINA 62
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PROYECTO
FORMATO Nº 4
El Peruano MORDAZA, sabado 29 de noviembre de 2008
INFORME FINAL DE ACCIDENTES GRAVES O FATALES, O ACCIDENTES CON DANOS MATERIALES GRAVES4 Codigo de OSINERGMIN: ____________________________________ Registro DGH: _____________________________________________ 1.- MORDAZA (Marcar con un aspa) Con danos personales: Con danos materiales graves: 2. DE LA EMPRESA SUPERVISADA: 2.01 Nombre de Persona Natural o Juridica: 2.02 Actividad: 2.03 Domicilio Legal: 3. DEL ACCIDENTADO 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 Nombres y Apellidos: .....................................................................................................................Edad: .......... anos Ocupacion en la Empresa: ............................................................................................................................................... Personal: Propio ( ) De SubContratista: ( ) Razon Social: ........................................................... Experiencia en el trabajo actual: Anos ................. Meses ....................... Dias ........................................................................... Del Trabajo: Rutinario ( ) Especial ( )........................................................................................................................................................ Jornada: Diurnista( ) Turnista: ( )........................Otro: ( )............................... Horas continuas trabajadas MORDAZA del accidente: ........................................horas. Indicar si esta asegurado contra accidentes de trabajo: Si ( ) No ( ) RUC: Locacion: Grave ( ) () Fatal ( ) N° de Accidente:
4. DEL SUPERVISOR INMEDIATO 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 Nombres y Apellidos: ............................................................................ Edad: ....... anos Ocupacion en la Empresa: ...................................................................................................................................................................... Personal: Propio ( ) De SubContratista: ( ) Razon Social: ........................................................................................... Experiencia en el trabajo actual: Anos ................. Meses ....................... Dias ......................................................................... Lugar donde se encontraba en el momento del accidente: ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................
5. DEL ACCIDENTE 5.01 Fecha: .............................................. Hora: ............................................. Turno: ......................... 5.02 Lugar: ................................................................................................................................................. 5.03 Descripcion:................................................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 5.04 5.04.01 Causas del accidente (Asignar codigo de acuerdo a las Tablas Nº 1 y 2) Causas Inmediatas: Condiciones Subestandares Descripcion : Codigo:
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