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El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384183 2.08 Daños Materiales: Descripción de los equipos o instalaciones que han sufrido daños por el incidente (Cuanti fi cación en US $) …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. DE LOS EQUIPOS O HERRAMIENTAS QUE CAUSARON EL INCIDENTE 3.01 Uso: Adecuado: ( )Inapropiado: ( ) Detallar ………………………………………………………….. …………………………………………………………...……………. 3.02 Estado: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especi fi car……………….... …………………………………….……………………...……………. 3.03 Resguardos (Protector): Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especi fi car……………....... …………………………………………………………...…………… 4. DEL LUGAR DE TRABAJO 4.01 Orden y Limpieza Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Detallar ……………….... …………………………………………………………...……………. 4.02 Dispositivos de Seguridad: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especi fi car………….. …………………………………………………………...…………… 5. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE 5.01 Nombre y Apellidos: ................................................................................................................... Edad: ......... años Ocupación en la Empresa: ............................................................................................................................... ..... 5.02 Nombre y Apellidos: ................................................................................................................... Edad: ......... años Ocupación en la Empresa: ............................................................................................................................... ..... 6. DEL REPORTE 6.01 Fecha de emisión: 6.02Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad:Del Representante Legal: Firma:_____________________________________ Firma:_________________________________ Nombres y Apellidos…………………………………. Nombres y Apellidos……………………………..DNI o CE: ………………………………………………. DNI o CE: …………………………………………Registro CIP: ………………………………………….. 6 El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 26 43739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN.PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe