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El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384178 7. DEL LUGAR DE TRABAJO 7.01 Orden y Limpieza Adecuado: ( ) Inapropiado: ( ) Detallar…………………………………………….... …………………………………………………………...………………….. 7.02 Dispositivos de Seguridad: Adecuado: ( ) Defectuoso: ( ) Especi fi car………………………………………...... …………………………………………………………...………………… 8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE 8.01 Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad: ......... años Ocupación en la Empresa:....................................................................................................... .................. 8.02 Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad: ......... años Ocupación en la Empresa:....................................................................................................... .................. 9. DEL REPORTE 9.01 Fecha de emisión: 9.02 Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad:Firma:________________________________Nombre y Apellidos:......................................... DNI o CE: …………………………………………. Registro CIP: …………………………………….. 10. CERTIFICACIÓN MÉDICA (en caso de accidentes con lesión o accidentes fatales): 10.01 Fecha y hora de atención médica: 10.02 Lugar de atención: 10.03 Tipo de Lesión: Grave ( ) Fatal ( ) 10.04 Lesiones sufridas y diagnóstico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 10.05 Requiere hospitalización: SÍ ( ) NO ( ) 10.06 Requiere descanso: SÍ ( ) NO ( ) N° Días:................ 10.07 Consecuencias del accidente de trabajo cali fi cado como grave ( Describir si se presentará) Incapacidad total permanente……………………………………………………………………………………………………………… Incapacidad total temporal …………………………………………………………………………………………………………………Incapacidad parcial permanente………………………………………………………………………………………………………….Incapacidad parcial temporal ……………………………………………………………………………………………………………… 10.08 Fecha del parte: 10.09 Del Médico tratante: Firma:________________________________ Nombre y Apellidos:.......................................Registro CMP:.................................................... 4 El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 26 43739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN.PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe