Norma Legal Oficial del día 29 de noviembre del año 2008 (29/11/2008)

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TEXTO DE LA PÁGINA 64

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7. DEL LUGAR DE TRABAJO 7.01 Orden y Limpieza Adecuado: ( ) 7.02 Dispositivos de Seguridad: Adecuado: ( )

PROYECTO

El Peruano MORDAZA, sabado 29 de noviembre de 2008

Inapropiado: ( ) Detallar....................................................... ............................................................................................ Defectuoso: ( ) Especificar................................................... ..........................................................................................

8. DE LOS TESTIGOS DEL ACCIDENTE 8.01 Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad:......... anos Ocupacion en la Empresa:......................................................................................................................... 8.02 Nombre y Apellidos:...................................................................................................... Edad:......... anos Ocupacion en la Empresa:......................................................................................................................... 9. DEL REPORTE 9.01 Fecha de emision: 9.02 Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad: Firma:________________________________ Nombre y Apellidos:......................................... DNI o CE: ................................................. Registro CIP: ............................................ 10. CERTIFICACION MEDICA (en caso de accidentes con lesion o accidentes fatales): 10.01 Fecha y hora de atencion medica: 10.02 Lugar de atencion: 10.03 MORDAZA de Lesion: Grave ( ) Fatal ( ) 10.04 Lesiones sufridas y diagnostico: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 10.05 Requiere hospitalizacion: SI ( ) NO ( ) 10.06 Requiere descanso: SI ( ) NO ( ) N° Dias:................ 10.07 Consecuencias del accidente de trabajo calificado como grave ( Describir si se presentara) Incapacidad total permanente.............................................................................................................................. Incapacidad total temporal ................................................................................................................................. Incapacidad parcial permanente......................................................................................................................... Incapacidad parcial temporal .............................................................................................................................. 10.08 Fecha del parte: 10.09 Del Medico tratante: Firma:________________________________ Nombre y Apellidos:....................................... Registro CMP:....................................................

4 El presente formato podra ser remitido a OSINERGMIN via fax, a la Gerencia de Fiscalizacion de Hidrocarburos Liquidos (01 ­ 2643739) o la Gerencia de Fiscalizacion de Gas Natural (01 ­ 2645597), via Mesa de Partes o via electronica habilitada por OSINERGMIN.

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