Norma Legal Oficial del día 29 de noviembre del año 2008 (29/11/2008)

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TEXTO DE LA PÁGINA 65

El Peruano MORDAZA, sabado 29 de noviembre de 2008

PROYECTO
FORMATO Nº 5 INFORME FINAL DE SINIESTROS5

384179 Descargado desde www.elperuano.com.pe

Codigo de OSINERGMIN: ____________________________________ Registro DGH: _____________________________________________ 1.- MORDAZA DE SINIESTRO (Marcar con un aspa) INCENDIO EXPLOSIONES SISMOS INUNDACIONES CONTAMINACION AMBIENTAL DERRAMES DE HIDROCARBUROS, AGUA DE PRODUCCION Y DERIVADOS DERRAMES DE PRODUCTOS QUIMICOS DESASTRES AEREOS DESASTRES MARITIMOS 2.- DE LA EMPRESA Razon Social: Actividad: Domicilio legal: 3.- DEL SINIESTRO Fecha: Lugar: Dependencia afectada: MORDAZA de producto: Volumen derramado: ¿Donde se inicio?: ¿Como se detecto?: Hora de inicio: RUC: () () () () () () () () ()

Nº Siniestro :________

DESASTRES FLUVIALES DESASTRES PLUVIALES DESASTRE TERRESTRE EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ATENTADOS/SABOTAJES INCURSIONES TERRORISTAS

() () () () () ()

SITUACIONES DE CONMOCION CIVIL MOTINES EROSIONES DE TERRENO

() () ()

Locacion:

Hora de Termino: Coordenadas UTM:

API: Volumen recuperado: Extension del area afectada:

.................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ¿Hubo lesionados, enfermos o intoxicados? (Describir) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Describir como se produjo (Operacion que se realizaba, descripcion del area, equipos e instalaciones afectadas) .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Causas del siniestro: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................