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El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384179 FORMATO Nº 5 INFORME FINAL DE SINIESTROS5 Código de OSINERGMIN: ____________________________________ Nº Siniestro :________ Registro DGH: _____________________________________________ 1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa) INCENDIO ( ) DESASTRES FLUVIALES ( ) EXPLOSIONES ( ) DESASTRES PLUVIALES ( ) SISMOS ( ) DESASTRE TERRESTRE ( )INUNDACIONES ( ) EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ( ) CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) ATENTADOS/SABOTAJES ( ) DERRAMES DE HIDROCARBUROS, AGUA DE ( ) INCURSIONES TERRORISTAS ( )PRODUCCIÓN Y DERIVADOS DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( ) SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( ) DESASTRES AÉREOS ( ) MOTINES ( ) DESASTRES MARÍTIMOS ( ) EROSIONES DE TERRENO ( ) 2.- DE LA EMPRESA Razón Social: RUC: Actividad: Locación:Domicilio legal: 3.- DEL SINIESTRO Fecha: Hora de inicio: Hora de Término: Lugar: Coordenadas UTM:Dependencia afectada: Tipo de producto: API: Volumen derramado: Volumen recuperado:¿Dónde se inició?: Extensión del área afectada:¿Cómo se detectó?: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….¿Hubo lesionados, enfermos o intoxicados? (Describir)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Describir cómo se produjo (Operación que se realizaba, descripción del área, equipos e instalaciones afectadas)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Causas del siniestro:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe