TEXTO PAGINA: 61
El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384175 6. CUANTIFICACIÓN DE LOS DAÑOS (En US $) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad:Del Representante Legal: Firma:_________________________________ Firma:_________________________________ Nombres y Apellidos…………………………….. Nombres y Apellidos……………………………..DNI o CE:………………………………………… DNI o CE:…………………………………………Registro CIP:……………………………………. 2 El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 26 43739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN. FORMATO Nº 3 INFORME PRELIMINAR DE EMERGENCIAS OPERATIVAS3 Código de OSINERGMIN: ___________ N° DE EMERGENCIA OPERATIVA: Registro DGH: ____________________ 1.- DE LA EMPRESA Nombre de persona natural o jurídica: __________________________________________________________________________________ ___ RUC. : ________________________Actividad: _____________________________ Locación: ____________________________________________________________________ __ Domicilio legal: ______________________________________________________________________________________________________ __ 2.- DEL INCIDENTE Fecha: ______________ Hora: ______________Lugar:______________________________________________________________________ __ Descripción: __________________ __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.- DAÑOS MATERIALES (Características y Cuanti fi cación en US$) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. DEL REPORTE Del Ingeniero de Seguridad o Encargado de Seguridad:Del Representante Legal: Firma:_________________________________ Firma:_________________________________ Nombres y Apellidos…………………………….. Nombres y Apellidos……………………………..DNI o CE:………………………………………… DNI o CE:…………………………………………Registro CIP:……………………………………. 3 El presente formato podrá ser remitido a OSINERGMIN vía fax, a la Gerencia de Fiscalización de Hidrocarburos Líquidos (01 – 26 43739) o la Gerencia de Fiscalización de Gas Natural (01 – 2645597), vía Mesa de Partes o vía electrónica habilitada por OSINERGMIN.PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe