Norma Legal Oficial del día 29 de noviembre del año 2008 (29/11/2008)
Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.
TEXTO DE LA PÁGINA 60
384174
PROYECTO
FORMATO Nº 2 INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS2
El Peruano MORDAZA, sabado 29 de noviembre de 2008
Codigo de OSINERGMIN: ____________________________________ Registro DGH: _____________________________________________ 1.- MORDAZA DE SINIESTRO (Marcar con un aspa) INCENDIO EXPLOSIONES SISMOS INUNDACIONES CONTAMINACION AMBIENTAL DERRAMES DE HIDROCARBUROS, AGUA DE PRODUCCION Y DERIVADOS DERRAMES DE PRODUCTOS QUIMICOS DESASTRES AEREOS DESASTRES MARITIMOS 2.- DE LA EMPRESA () () () () () () () () ()
Siniestro N°:
DESASTRES FLUVIALES DESASTRES PLUVIALES DESASTRE TERRESTRE EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ATENTADOS/SABOTAJES INCURSIONES TERRORISTAS SITUACIONES DE CONMOCION CIVIL MOTINES EROSIONES DE TERRENO
() () () () () () () ()
Razon Social: _______________________________________________ RUC: ______________________________________________ Actividad: __________________________________ Lugar: ______________________________________________________________ Numero de Placa del vehiculo siniestrado: ____________________________________________________________________________ Domicilio Legal: _________________________________________________________________________________________________ 3.- DEL SINIESTRO 3.1. Fecha: _______________ Hora de Inicio: ________________ Hora de Termino: __________________________________________ 3.2. Lugar: _________________________________ Coordenadas UTM: ___________________________________________________ Dependencia Afectada: ___________________________________________________________________________________________ 3.3. Volumen del derrame o perdida de gas: ___________________________________________________________________________ 3.4. MORDAZA de fluido: _______________________________________________________________________________________________ 3.5. ¿Donde se inicio?: ______________________________________________________________________________________________________________ 3.6. Descripcion del siniestro: ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 3.7. Extension del area afectada (en m2): ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 3.8. Caracteristicas generales del area afectada y su entorno (indicar si afecto cuerpos de agua): ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 4.- NOMBRE DE EL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO (S) HUBIERE ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 5.- DANOS MATERIALES (CUANTIFICACION EN US $, INCLUIR Y ESPECIFICAR DANOS A TERCEROS) ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
Descargado desde www.elperuano.com.pe
()