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El Peruano Lima, sábado 29 de noviembre de 2008 384174 FORMATO Nº 2 INFORME PRELIMINAR DE SINIESTROS2 Código de OSINERGMIN: ____________________________________ Siniestro N°: Registro DGH: _____________________________________________ 1.- TIPO DE SINIESTRO (Marcar con un aspa) INCENDIO ( ) DESASTRES FLUVIALES ( ) EXPLOSIONES ( ) DESASTRES PLUVIALES ( )SISMOS ( ) DESASTRE TERRESTRE ( )INUNDACIONES ( ) EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS ( )CONTAMINACIÓN AMBIENTAL ( ) ATENTADOS/SABOTAJES ( )DERRAMES DE HIDROCARBUROS, AGUA DE ( ) INCURSIONES TERRORISTAS ( )PRODUCCIÓN Y DERIVADOS DERRAMES DE PRODUCTOS QUÍMICOS ( ) SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL ( )DESASTRES AÉREOS ( ) MOTINES ( )DESASTRES MARÍTIMOS ( ) EROSIONES DE TERRENO ( ) 2.- DE LA EMPRESA Razón Social: _______________________________________________ RUC: ______________________________________________ Actividad: __________________________________ Lugar: ______________________________________________________________Número de Placa del vehículo siniestrado: ____________________________________________________________________________Domicilio Legal: _________________________________________________________________________________________________ 3.- DEL SINIESTRO 3.1. Fecha: _______________ Hora de Inicio: ________________ Hora de Término: __________________________________________3.2. Lugar: _________________________________ Coordenadas UTM: ___________________________________________________ Dependencia Afectada: ___________________________________________________________________________________________ 3.3. Volumen del derrame o pérdida de gas: ___________________________________________________________________________3.4. Tipo de fl uido: _______________________________________________________________________________________________ 3.5. ¿Dónde se inició?: ______________________________________________________________________________________________________________ 3.6. Descripción del siniestro: ________________________ ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.7. Extensión del área afectada (en m2): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.8. Características generales del área afectada y su entorno (indicar si afectó cuerpos de agua): __________ ____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ 4.- NOMBRE DE EL (LOS) ACCIDENTADO (S), SI LO (S) HUBIERE ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.- DAÑOS MATERIALES (CUANTIFICACIÓN EN US $, INCLUIR Y ESPECIFICAR DAÑOS A TERCEROS) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PROYECTO Descargado desde www.elperuano.com.pe