Norma Legal Oficial del día 22 de mayo del año 2011 (22/05/2011)

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TEXTO DE LA PÁGINA 32

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NORMAS LEGALES
ANEXO I
"DECLARACION JURADA DE USUARIO NO DOMESTICO" (Ficha debe ser llenada por el usuario no domestico)

El Peruano MORDAZA, MORDAZA 22 de MORDAZA de 2011

Codigo de Usuario No Domestico:
(Ll enado por el prestador de servici os)

1. DATOS GENERALES. A. Razon Social. B. Actividad C. Ubicacion oficina administrativa Distrito: D. Ubicacion Planta Distrito: E. Otra instalacion Distrito: F. Representante Legal: G. Nombre del propietario y/o arrendatario del predio: H. Fecha de inicio de operacion: I. Numero de CIUU Descripcion: Descripcion: Descripcion: Descripcion: Provincia: Departamento: Provincia: Departamento: Provincia: Departamento:

2. ACTIVIDAD QUE REALIZA A. Indicar los meses de MORDAZA y minima produccion. Meses de MORDAZA produccion Meses de minima produccion

B. Materia(s) Prima(s) Empleada(s) Principal(es) Materia prima

Producto

3. ABASTECIMIENTO DE AGUA: (Marcar un aspa lo que corresponde) MORDAZA de fuente: A Red publica MORDAZA de agua Otro (especificar) Observaciones

Consumos durante los ultimos 12 meses en M 1 2 3 4 5 6

3

7 8 9 10 11 12

5. DESCARGA DE LAS AGUAS RESIDUALES NO DOMESTICAS A Ubicacion de los puntos de descarga de las aguas residuales no domesticas al sistema de alcantarillado sanitario Ubicacion 1 2 3 Presentar un esquema general de la ubicacion de estas descargas. B Descripcion del sistema de tratamiento de las aguas residuales no domesticas (indicar capacidad, insumos, MORDAZA de procesos, eficiencias)

C

Observaciones

6. DOCUMENTOS PRESENTADOS (Marque con una aspa los documentos que adjunta) a. b. c. d. e. Resultado de Analisis de laboratorio acreditado por INDECOPI del Anexo N° 1 y Anexo N° 2 del DS N° 021 2009 VIVIENDA MORDAZA legalizada de la licencia de funcionamiento vigente de la empresa MORDAZA legalizada de la vigencia de poder del representante legal Ficha registro unico de contribuyente acreditacion del inicio de actividades MORDAZA de la factibilidad de servicios otorgado por la EPS o autorizacion de conexion del servicio de agua y saneamiento emitido por un prestador distinto de la EPS

Llenado por

Firma y sello de Representante Legal

Lugar y Fecha