Norma Legal Oficial del día 21 de septiembre del año 2012 (21/09/2012)

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TEXTO DE LA PÁGINA 21

El Peruano MORDAZA, viernes 21 de setiembre de 2012

NORMAS LEGALES
INSTRUCCIONES PARA LLENADO DEL FORMULARIO 6091 Formulario Web 21

474867

El presente formulario debe ser utilizado por las personas naturales o juridicas que mantienen deudas por concepto de prestaciones de salud brindadas por ESSALUD a pacientes no asegurados o asegurados sin derecho de cobertura y solicitan acceder a la facilidad de pago excepcional aprobada por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 21-9-ESSALUD-2012. REQUISITOS PARA EL ACOGIMIENTO AL REGIMEN a) b) Los deudores deberan desistirse del reclamo que se encuentre en tramite ante ESSALUD, respecto de la deuda materia de acogimiento. Pago de la cuota inicial o primera armada, la misma que debera efectuarse dentro de los diez (10) primeros dias habiles siguientes a la MORDAZA de la solicitud de la facilidad de pago excepcional para ello es de caracter obligatorio que se comunique con la oficina donde se presento dicha solicitud. INSTRUCTIVO Nº 1 1. GENERALES

En relacion al presente formulario se tendra en cuenta lo siguiente: 2. Se utilizara para solicitar el acogimiento al Regimen Excepcional de Facilidades de Pago para deuda no tributaria de naturaleza privada para Terceros No Asegurados o Terceros sin derecho de cobertura por prestaciones de salud brindadas por ESSALUD. Debera presentarse por duplicado.

MOTIVOS QUE GENERAN EL RECHAZO DE LA SOLICITUD

El formulario de solicitud 6091 sera rechazado si se presenta alguna de las siguientes observaciones: 3. Falta el codigo de documento de identificacion del deudor. Falta de la firma del deudor o representante legal Presentar borrones y/o enmendaduras No identificar la liquidacion y/o el documento de cobranza que contiene la deuda materia de acogimiento

ESPECIFICAS MORDAZA 01 MORDAZA 02 MORDAZA 03 MORDAZA 04 MORDAZA 05 MORDAZA 06 : : : : : : Consignar el codigo del MORDAZA de documento de identidad (segun Tabla Nº 1 del Instructivo). Consignar el numero de documento correspondiente, de acuerdo a lo senalado en la MORDAZA 01. Consignar apellidos y nombres o razon social del deudor. Consignar el numero telefonico del deudor o representante legal. Consignar el domicilio del deudor. Consignar el correo electronico del deudor.

3.1 Deuda acogida y Modalidad de Pago 3.1.1 Para Modalidad de Pago al Contado : : Consignar el monto insoluto de la DMA incluido IGV (Deuda materia de acogimiento) Consignar el monto de la primera armada, segun el rango de la deuda (Ver Tabla 2)

MORDAZA 07 MORDAZA 08 3.1.2

Para Modalidad de Pago Fraccionado : : : Consignar el monto insoluto de la DMA incluido IGV (Deuda materia de acogimiento) Consignar el monto de la cuota inicial, segun el rango de la deuda (Ver Tabla Nº3 No Menor a S/.50.00) Consignar el numero de cuotas, segun el rango de la deuda (Ver Tabla Nº3)

MORDAZA 09 MORDAZA 10 MORDAZA 11 4. FINALES MORDAZA 12

:

MORDAZA de Recepcion. No llenar, a ser usada por ESSALUD TABLA Nº 1 CODIGOS 1. 2. 3. LE/DNI Carnet Extranjeria RUC

TABLA Nº 2 (PAGO AL CONTADO)
Rango de la Deuda Caracteristica de la Deuda 1º Mas de 50 a 1,000 A Dic. 02 Deuda Facturada incluyendo IGV Deuda por intereses Pago al acogimiento 1/ Facilidades de Pago de la diferencia 50% o mas Saldo restante en una armada 40% Ene.03 a Dic. 07 25% 2º Mas de 1,000 a 3,000 Ene.08 A a Dic.02 Dic.11 40% Ene.03 a Dic. 07 25% Ene. 08 a Dic.11 3º Mas de 3,000 a 10,000 A Ene.03 a Dic. 02 Dic. 07 40% 25% Ene. 08 a Dic.11 4º Mas de 10,000 a 100,000 A Dic. 02 40% Ene.03 a Dic. 07 25% 5º Mas de 100,000 Ene.03 a Dic. 07 25% Ene. 08 a Dic.11

Ene. 08 A a Dic. 02 Dic.11 40%

100% descuentos 30% o mas Saldo restante en dos armadas

Tabla Nº 3

RANGO DE LA DEUDA Caracteristicas de la Deuda Deuda por Intereses Cuota Inicial Cuotas 1/
1/ Cuota minima S/.50.00

1º

2º

3º Mas de 3,000 a 10,000 50% descuentos

4º Mas de 10,000 a 100,000 5%

5º Mas de 100,000

Mas de 50 a 1,000 Mas de 1,000 a 3,000

10% Hasta 12 cuotas Hasta 24 cuotas Hasta 36 cuotas

Hasta 48 cuotas

Hasta 60 cuotas