NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 21 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2012 (21/09/2012)

NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 21 de setiembre de 2012 474867 INSTRUCCIONES PARA LLENADO DEL FORMULARIO 6091 Formulario Web 21 El presente formulario debe ser utilizado por las personas naturales o jurídicas que mantienen deudas por concepto de prestaciones de salud brindadas por ESSALUD a pacientes no asegurados o asegurados sin derecho de cobertura y solicitan acceder a la facilidad de pago excepcional aprobada por Acuerdo de Consejo Directivo Nº 21-9-ESSALUD-2012. REQUISITOS PARA EL ACOGIMIENTO AL REGIMEN a) Los deudores deberán desistirse del reclamo que se encuentre en trámite ante ESSALUD, respecto de la deuda materia de acogimiento. b) Pago de la cuota inicial o primera armada, la misma que deberá efectuarse dentro de los diez (10) primeros días hábiles siguientes a la presentación de la solicitud de la facilidad de pago excepcional para ello es de carácter obligatorio que se comunique con la ofi cina donde se presento dicha solicitud. INSTRUCTIVO Nº 1 1. GENERALES En relación al presente formulario se tendrá en cuenta lo siguiente: - Se utilizará para solicitar el acogimiento al Régimen Excepcional de Facilidades de Pago para deuda no tributaria de naturaleza privada para Terceros No Asegurados o Terceros sin derecho de cobertura por prestaciones de salud brindadas por ESSALUD. - Deberá presentarse por duplicado. 2. MOTIVOS QUE GENERAN EL RECHAZO DE LA SOLICITUD El formulario de solicitud 6091 será rechazado si se presenta alguna de las siguientes observaciones: - Falta el código de documento de identifi cación del deudor. - Falta de la fi rma del deudor o representante legal - Presentar borrones y/o enmendaduras - No identifi car la liquidación y/o el documento de cobranza que contiene la deuda materia de acogimiento 3. ESPECIFICAS Casilla 01 : Consignar el código del tipo de documento de identidad (según Tabla Nº 1 del Instructivo). Casilla 02 : Consignar el número de documento correspondiente, de acuerdo a lo señalado en la casilla 01. Casilla 03 : Consignar apellidos y nombres o razón social del deudor. Casilla 04 : Consignar el número telefónico del deudor o representante legal. Casilla 05 : Consignar el domicilio del deudor. Casilla 06 : Consignar el correo electrónico del deudor. 3.1 Deuda acogida y Modalidad de Pago 3.1.1 Para Modalidad de Pago al Contado Casilla 07 : Consignar el monto insoluto de la DMA incluido IGV (Deuda materia de acogimiento) Casilla 08 : Consignar el monto de la primera armada, según el rango de la deuda (Ver Tabla 2) 3.1.2 Para Modalidad de Pago Fraccionado Casilla 09 : Consignar el monto insoluto de la DMA incluido IGV (Deuda materia de acogimiento) Casilla 10 : Consignar el monto de la cuota inicial, según el rango de la deuda (Ver Tabla Nº3 No Menor a S/.50.00) Casilla 11 : Consignar el número de cuotas, según el rango de la deuda (Ver Tabla Nº3) 4. FINALES Casilla 12 : Constancia de Recepción. No llenar, a ser usada por ESSALUD TABLA Nº 1 CÓDIGOS 1. LE/DNI 2. Carnet Extranjería 3. RUC TABLA Nº 2 (PAGO AL CONTADO) Característica de la Deuda Rango de la Deuda 1º Más de 50 a 1,000 2º Más de 1,000 a 3,000 3º Más de 3,000 a 10,000 4º Más de 10,000 a 100,000 5º Más de 100,000 A Dic. 02 Ene.03 a Dic. 07 Ene.08 a Dic.11 A Dic.02 Ene.03 a Dic. 07 Ene. 08 a Dic.11 A Dic. 02 Ene.03 a Dic. 07 Ene. 08 a Dic.11 A Dic. 02 Ene.03 a Dic. 07 Ene. 08 a Dic.11 A Dic. 02 Ene.03 a Dic. 07 Ene. 08 a Dic.11 Deuda Facturada incluyendo IGV 40% 25% 40% 25% 40% 25% 40% 25% 40% 25% Deuda por intereses 100% descuentos Pago al acogimiento 1/ 50% o mas 30% o mas Facilidades de Pago de la diferencia Saldo restante en una armada Saldo restante en dos armadas Tabla Nº 3 Características de la Deuda RANGO DE LA DEUDA 1º 2º 3º 4º 5º Más de 50 a 1,000 Más de 1,000 a 3,000 Más de 3,000 a 10,000 Más de 10,000 a 100,000 Más de 100,000 Deuda por Intereses 50% descuentos Cuota Inicial 10% 5% Cuotas 1/ Hasta 12 cuotas Hasta 24 cuotas Hasta 36 cuotas Hasta 48 cuotas Hasta 60 cuotas 1/ Cuota mínima S/.50.00