Norma Legal Oficial del día 21 de septiembre del año 2012 (21/09/2012)

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TEXTO DE LA PÁGINA 22

474868

NORMAS LEGALES
ANEXO I

El Peruano MORDAZA, viernes 21 de setiembre de 2012

FORMULARIO WEB 22
DECLARACION DE DEUDA POR CONCEPTO DE PRESTACIONES DE SALUD BRINDADAS A TERCEROS NRO DE RUC O DNI 03 ANEXO Nº ......... de 04

FORMULARIO 6092
02

CODIGO DE IDENTIFICACION DEL DEUDOR

01

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR:

DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA LA MODALIDAD DE PAGO AL CONTADO O FRACCIONADO 05 Nº 06 MES PERIODO ANO 07 FECHA DE NOTIFICACION DE LIQUIDACION Y/O COMPROBANTE DE PAGO MES ANO DEUDA NO TRIBUTARIA ACOGIDA 09 MONTO INSOLUTO DEL N° DE LIQUIDACION Y/O COMPROBANTE DE PAGO INCLUYENDO IGV

N° DE LIQUIDACION Y/O COMPROBANTE DE PAGO

ESTADO DE DEUDA

08

DIA

DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL 12

Sub Total del Anexo

10

Total del Anexo

11

Apellidos y Nombres

Firma y Sello

Fecha y Sello de EsSalud

Llenar solo si en el ultimo folio del anexo de la solicitud