NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 21 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2012 (21/09/2012)
CANTIDAD DE PAGINAS: 52
TEXTO PAGINA: 22
NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 21 de setiembre de 2012 474868 02 DETALLE DE LA DEUDA ACOGIDA LA MODALIDAD DE PAGO AL CONTADO O FRACCIONADO MES AÑO FORMULARIO WEB 22 ANEXO I DECLARACION DE DEUDA POR CONCEPTO DE PRESTACIONES DE SALUD BRINDADAS A TERCEROS 01 NRO DE RUC O DNI ANEXO Nº ……… 03 APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL DEL DEUDOR: 04 CÓDIGO DE IDENTIFICACIÓN DEL DEUDOR Nº 09 N° DE LIQUIDACION Y/O COMPROBANTE DE PAGO 05 de 06 07 ESTADO DE DEUDA DEUDA NO TRIBUTARIA ACOGIDA FECHA DE NOTIFICACION DE LIQUIDACION Y/O COMPROBANTE DE PAGO DIA MES MONTO INSOLUTO DEL N° DE LIQUIDACION Y/O COMPROBANTE DE PAGO INCLUYENDO IGV AÑO 08 PERIODO FORMULARIO 6092 11 DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL 10 Total del Anexo Firma y Sello Llenar solo si en el último folio del anexo de la solicitud 12 Sub Total del Anexo Apellidos y Nombres Fecha y Sello de EsSalud