Norma Legal Oficial del día 10 de enero del año 2013 (10/01/2013)

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TEXTO DE LA PÁGINA 45

El Peruano MORDAZA, jueves 10 de enero de 2013

NORMAS LEGALES
ANEXO 4: FORMATO DE RECLAMO REFERIDO A VMA

485895

CODIGO DE USUARIO NO DOMESTICO

N° DE SUMINISTRO CODIGO DE RECLAMO

NOMBRE DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE

Telefono fijo

Telefono movil

Email

Apellido MORDAZA

Apellido MORDAZA

Nombres

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI)

RAZON SOCIAL

UBICACION DEL PREDIO

( MORDAZA, MORDAZA, Avenida)

N°

Mz.

Lote

(Urbanizacion, barrio)

Provincia

Distrito

DIRECIONES PARA NOTIFICACIONES (maximo dos direcciones, si no se indica ninguna, se asume la del predio) 1) 2) ( MORDAZA, MORDAZA, Avenida) 1) 2) ( Urbanizacion, barrio) 1) 2) Codigo Postal 1) 2) Telefono 1) 2) Provincia 1) 2) Fax 1) 2) Distrito 1) 2) N° 1) 2) Mz. 1) 2) Lote

MORDAZA DE RECLAMO ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................

MESES RECLAMADOS

ANO

MONTO RECLAMADO

BREVE DESCRIPCION DEL RECLAMO ................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................

SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FIRMA

FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podran adjuntar paginas adicionales) .................................................................................................................................................................................................................................

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RELACION DE PRUEBAS QUE SE PRESENTAN ADJUNTAS