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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, jueves 10 de enero de 2013 485895 ANEXO 4: FORMATO DE RECLAMO REFERIDO A VMA CÓDIGO DE USUARIO NO DOMÉSTICO N° DE SUMINISTRO CÓDIGO DE RECLAMO NOMBRE DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE Teléfono fijo Teléfono movil Email NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN DEL PREDIO N° Mz. Lote DIRECIONES PARA NOTIFICACIONES (máximo dos direcciones, si no se indica ninguna, se asume la del predio) 1) 1) 1) 1) 2) 2) 2) 2) N° Mz. Lote 1) 1) 1) 2) 1) 1) 1) 2) 2) 2) TIPO DE RECLAMO MESES RECLAMADOS AÑO BREVE DESCRIPCIÓN DEL RECLAMO SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FIRMA FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales) RELACIÓN DE PRUEBAS QUE SE PRESENTAN ADJUNTAS ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. MONTO RECLAMADO ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ( Urbanización, barrio) Provincia Distrito Código Postal Teléfono Fax 2) 2) Apellido Paterno Apellido materno Nombres ( Calle, Jiron, Avenida) (Urbanización, barrio) Provincia Distrito ( Calle, Jirón, Avenida)