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28 NORMAS LEGALES Domingo 7 de mayo de 2017 / El Peruano II. SOBRE EL PROYECTO: Nombre de Proyecto: Descripción del proyecto (de ser necesario, utilizar hojas adicionales): 2.1 Objeto especí fi co 2.2 Capacidad de producción u otra forma de cuanti fi car el objeto del proyecto a desarrollar. 2.3 Valor estimado de ventas / ingresos • Año 1• Año 2• Año 3 2.4 Fecha estimada de inicio de la operación productiva (Art. 5.2 del D. Leg. Nº 973). 2.5 Ubicación geográ fi ca del proyecto. 2.6 Generación de mano de obra. Durante la ejecución del ProyectoDurante los 3 primeros años de operación productiva Permanente Temporal 2.7 Bienes, servicios y/o contratos de construcción a utilizar en el desarrollo del Proyecto (Especi fi car si la Lista propuesta sólo comprende bienes y/o servicios y/ contratos de construcción, o todos ellos) Bien o ServicioOrigen y Valor Estimado Nacional Importado 1 2 3 4 5 2.8 MONTO TOTAL DE LA INVERSIÓN EN US$: 2.9 MONTO DEL COMPROMISO DE INVERSIÓN EN US$: III. DECLARACIÓN JURADA (En caso de que el proyecto se desarrolle en una sola etapa) Yo, ________________________, identi fi cado con ______ N°_______________, en mi condición de representante legal de __________________________ , declaro bajo juramento:Que a la fecha mi representada no ha iniciado operaciones por el proyecto _________________, el cual se encuentra en etapa pre productiva. (En caso de que el proyecto se desarrolle en más de una etapa, tramo o similar)Yo, ________________________, identi fi cado con ______ N°_______________, en mi condición de representante legal de __________________________ , declaro bajo juramento:Que a la fecha mi representada no ha iniciado operaciones por las etapas __________________, del proyecto _______________________, las cuales se encuentran en etapa preproductiva. ------------------------------------------------------------- Nombre y Firma del Representante LegalFORMULARIO SOLICITUD DE SUSCRIPCIÓN DE ADENDA DE CONTRATO DE INVERSIÓN PARA ACOGERSE AL RÉGIMEN ESPECIAL DE RECUPERACIÓN ANTICIPADA DEL IMPUESTO GENERAL A LAS VENTASIV I. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA QUE SOLICITA LA MODIFICACION DEL CONTRATO: Nombre o Razón Social: RUC: Fecha de Constitución de la Empresa: Domicilio: Objeto Social: Teléfono: Página Web: Nombre del Gerente General: Emisión de la boleta o factura por el derecho de trámitev: Razón Social: Boleta Factura RUC: _______________________________ Representante legal: Nombre Dirección Teléfono Correo electrónicovi Documento de IdentidadTipo: DNI Pasaporte C.E. Número: Poderes: N° de Asiento N° Título N° Partida Registral en la que conste inscrito el poder II. INFORMACIÓN DEL CONTRATO DE INVERSIÓN: 2.1 Fecha de suscripción del Contrato: 2.2 N° de Resolución Ministerial (de corresponder): 2.3 Objeto de modi fi cación del Contrato: 2.4 Sustento técnico de la modi fi cación: ------------------------------------------------------------- Nombre y Firma del Representante Legal i La información presentada tiene carácter de Declaración Jurada. ii En caso de no llenar este espacio, la boleta o factura se emitirá a nombre del solicitante. iii De conformidad con el Numeral 20.1.2 del Artículo 20 de la Ley Nº 27444 y norma modi fi catoria, el llenado del espacio se entenderá como una autorización a efectuar las noti fi caciones por dicha vía. iv La información presentada tiene carácter de Declaración Jurada. v En caso de no llenar este espacio, la boleta o factura se emitirá a nombre del solicitante. vi De conformidad con el Numeral 20.1.2 del Artículo 20 de la Ley Nº 27444 y norma modi fi catoria, el llenado del espacio se entenderá como una autorización a efectuar las noti fi caciones por dicha vía. 1517438-4