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103 NORMAS LEGALES Sábado 18 de julio de 2020 El Peruano / LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO I. MODALIDAD DEL TRÁMITE QUE SOLICITA (marcar más de una altern ativa si corresponde) Modificación o ampliación temporal de giro Versión: N° de expediente: Página: Fecha de recepción: N° de recibo de pago: ANEXO I FORMATO DE DECLARACION JURADA DE MODIFICACION Y AMPLIACION DE GIROS II. DATOS DELO SOLICITANTE APELLIDO Y NOMBRES / RAZON SOCIAL Nº DNI / Nº C.E. Nº RUC Nº Teléfono Correo electrónico Dirección Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº / Int. / Mz. / Lt. / Otros Urb. / AA.HH. / Otros Distrito y Provincia III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Apellidos y Nombres Nº DNI / Nº C.E. Nº de partida electrónica y asiento de inscripción SUNARP (de corresponder) IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Dirección Av./Jr./Ca./Pje./Otros N º / I n t . / M z . / L t . / O t r o s Urb. / AA.HH. / Otros Distrito y Provincia N° DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO FECHA DE EXPEDICION N° DE CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL FECHA DE EXPEDICION Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación Nuevo Giro