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104 NORMAS LEGALES Sábado 18 de julio de 2020 / El Peruano V. DECLARACIÓN JURADA Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X) Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representa nte legal de la persona jurídica conductora (alternativamente d e la persona que represento). El establecimiento cumple con las condiciones de seguridad en e dificaciones y me someto a la inspección técnica que correspond a en función al riesgo, de conformidad con la legislación aplicable. El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de esta cionamientos, de acuerdo con lo previsto en la ley. De acuerdo al artículo 3 del Decreto Legislativo N°1497 DECRETO LEGISLATIVO QUE ESTABLECE MEDIDAS PARA PROMOVER Y FACIL ITAR CONDICIONES REGULATORIAS QUE CONTRIBUYAN A REDUCIR EL IMPACTO EN LA ECONOMÍA PERUANA POR LA EMERGENCIA SANITARIA PROD UCIDA POR EL COVID- 19 , “Que contando con Licencia de Funcionamiento de un establecimiento calificado con nivel de riesgo bajo o Medio, se ha realizado cambio de giro, realizando obras de refa cción y/o acondicionamiento, a fin de adecuar las instalacione s al nuevo giro , sin afectar las condiciones de seguridad, ni incrementar la clasificación del nivel de riesgo a alto o muy alto, conforme al Certificado de I nspección Técnica de Seguridad en Edificaciones obten idos” Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y docu mentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o declara ciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización otorgada. Asímismo, brindaré las facilidades necesarias para la s acciones de control de la autoridad municipal competente. Observaciones ocomentarios del solicitante: Fecha: Firma del solicitante / Representante legal / Apoderado DNI: Nombres y Apellidos: VI. CALIFICACIÓN DE RIESGO (Para ser llenado por el calificador designado de la municipalidad) * ITSE Riesgo bajo ITSE Riesgo medio ITSE Riesgo alto ITSE Riesgo muy alto Firma del calificador municipal Nombres y Apellidos: INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO Sección I : Marcar con una "X" en la casilla según la modalidad del trámi te que solicita, en caso de corresponder puede marcar más de un a alternativa. De haber marcado "Cambio de denominación o nombre comercial de la persona jurídica" o "Cese de actividades", solo debe completar las secc iones I, II y III. De haber marcado "Transferencia de Licencia de Funcionamiento", debe adjuntar una copia simple del contrato de transferencia y solo debe completar las secciones I, II y III. Nota: Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento y el titular o un tercero va a realizar alguna de las activi dades simultáneas y adicionales establecidas por el Ministerio de la Producción mediante Decreto Supremo Nº .............................................................. ........................ ..-2017-PRODUCE, no corresponde utilizar este Formato si no el “Formato de Declaración Jurada para informar el desarrollo de actividades simultáneas y adicional es a la licencia de funcionamiento”. Si el establecimiento ya cuenta con una licencia de funcionamiento, el titular puede realizar actividades de cajero corresponsa l sin necesidad de solicitar una modificación, ampliación o nueva licencia de funcionamiento ni realizar ningún trámite adicional. Sección II: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón so cial y el número de RUC. Sección III: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obl igatoria su número de documento de identidad. En caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número d e partida electrónica y asiento de inscripción en la Superinten dencia Nacional de Registros Públicos (SUNARP). Sección IV: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar y la zonificación. Los campos correspondientes al "Código CIIU" y "Giro/s" son completados por el representante de la municipalidad. Para aquellas actividades que, conforme al D.S. N° 006-2013-PCM , requieran autorización sectorial previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento, consignar los datos de la autoriza ción sectorial. Consignar el área total para la que solicita la licencia de fun cionamiento. Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento. Sección V: De corresponder, marcar con una X. Sección VI: Sección llenada por el calificador designado de la municipalida d. Versión: N° de expediente: Página: Fecha de recepción: N° de recibo de pago: ANEXO I FORMATO DE DECLARACION JURADA DE MODIFICACION Y AMPLIACION DE GIROS