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Pág. 203305 NORMAS LEGALES Lima, jueves 24 de mayo de 2001 IIDATOS DEL ASEGURADO 2.1 2.2 2.3 2,4 M F 2.5 Accidente de Trabajo Enfermedad Profesional El punto 2.5 será llenado por el verificador de evidencias antes de entregar el presente formato al empleador III TIEMPO DE SERVICIOS DEL ASEGURADO 3.1 3.2FECHA DE CESE 3.3OCUPACION A LA FECHA DEL CESE FECHA DE INGRESOTIPO DE PRESTACION SOLICITADAN° AUTOGENERADOAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES L.E. C.E. DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. SEXOAPELLIDOS Y NOMBRES 3.4 3.5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 Total de Semanas trabajadas Total de Meses trabajados 3,6AÑO DIA AÑO MES DIA OBSERVACIONES. INDICAR PERIODOS INTERRUMPIDOS, SUBSIDIADOS, LICENCIAS Y OTROSTIEMPO DE SERVICIOS COMO OBREROS TIEMPO DE SERVICIOS COMO EMPLEADO FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE MESFECHA DE CESE FECHA DE INGRESO MES AÑO DIA AÑO MES DIA IVDECLARACIÓN JURADA DE LAS CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE DE TRABAJO 4.1 4.2 4.3 4.4 SEMANA N° ALNOMBRES CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE - REFERENCIA EMPRESARIAL (LLENAR SOLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO)- VER ITEM 2.5APELLIDOS Y NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNOAPELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL Factor ambiental relacionado con el accidente. Iluminación, ventilación, polvo-humo-gas, etc. Máquina, herramienta, objeto o sustancia relacionada directamente con el accidente. Local del trabajo relacionado con el accidente, Pisos, muros, techos, escaleras, etc.Pieza que lo ocasionó Defecto o desajuste en la máquina o herramienta. Las protecciones que tenía, las que no tenía y las que debería tener en el lugar del accidente. Equipo de protección personal que estaba usando, dejando de usar o debería usar.¿Desempeñaba trabajo distinto al normal? Sitio o lugar en que ocurrió el accidente. Dar descripción detallada. ¿Cómo ocurrió el accidente? Dar Descripción detallada. Máquina, herramienta, objeto o sustancia relacionada directamente con el accidente. DELESTRUCTURA DEL JORNALJORNAL DEL ASEGURADO FOLIO N°DETALLES DE LA VERIFICACIÓN JORNAL BÁSICO OTRAS REMUNERACIONES LIBRO DE PLANILLAS N° AUTORIZADO POR FECHA DEL ACCIDENTE HORA TURNOFECHA DE AUTORIZACIÓN DE LAS PLANILLAS