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Pág. 212744 NORMAS LEGALES Lima, viernes 16 de noviembre de 2001 34575Razón Social ..................................................................................... Telf/Fax ...................... .. Domicilio ..................................................................................... e-mail ....................... . Puerto (1) ..................................................................................... Agencias que Naves atendidas atendieron Carga (2) Producto Abordo Muelle Lanchones las naves Nota: (1) El Formato serÆ elaborado y llenado por separado por cada puerto (2) Indicar lo que corresponda: A: Fraccionada, B: Unitizada, C: Sólida a granel, D: Liquida a granel, E: Contenedores con carg a, F: Contenedores vacíos y D: Vehículos (3) En los casos de contenedores y/o vehículos se deberÆ precisar la cantidad de cada uno de ellos.(4) Indicar la tarifa por cada operación segœn corresponda. La omisión o falsedad de la infomación consignada en el presente Formato, constituye un acto de infracción y causal de sanción, conforme a lo estableci do por el Art. 5° del Reglamento de Infracciones y Sanciones, aprobado por Resolución Ministerial N° 463-99-MTC/15.02 (3.DIC.99).FORMATO N° 3 INFORME ANUAL QUE DEBEN PRESENTAR LAS EMPRESAS Y COOPERATIVAS DE ESTIBA Y DESESTIBA, PARA PRORROGAR SUS LICENCIAS PARA EL PERIODO 2002 Carga movilizada por cada nave Tipo de Carga Tarifa Promedio US$ Ton. (4) Fecha TonelajeCantidad de Contenedores o Vehículos (3)