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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G35/G37/G39/G35/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 22 de diciembre de 2003 ANEXO 3 Formulario de Reclamo Servicio _________________ Datos del Usuario Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI LM CE N° del documento de identidad Dirección Distrito Provincia En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI LM CE N° del documento de identidad Adjuntar el documento que acredite la representación Datos del Reclamo Empresa Servicio N° del Servicio o del contrato de abonado Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la información solicitada: Facturación: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones: N° del recibo Fecha emisión Fecha de vencimiento Cobro del Servicio Instalación o activación del servicio Traslado del servicio Suspensión o corte del servicio Calidad e idoneidad en la prestación del servicio: indicar en qué consiste el problema de calidad Falta de entrega del recibo o de la copia del recibo solicitada por el usuario Incumplimiento por parte de la empresa operadora en efectuar las devoluciones ordenadas por OSIPTEL a favor de los usuarios y/o abonados Precisar el motivo del reclamo. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. ____________________ Fecha: _________________ Firma ANEXO 4 Formulario de Recurso de Reconsideración Datos del Usuario Nombres del usuario Apellidos del usuario Tipo de documento de identidad DNI LM CE N° del documento de identidad Dirección Distrito Provincia En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante Tipo de documento de identidad DNI LM CE N° del documento de identidad Adjuntar el documento que acredite la representación Datos del Recurso de Reconsideración Empresa Servicio N° del Servicio o del contrato de abonado Código o Nº del reclamo Recurso de reconsideración contra resolución de la empresa contenida en la carta Nº Fecha de la carta Fecha de recepción de la carta Nueva(s) prueba(s) Razones para la reconsideración _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. ____________________ Fecha: _________________ Firma /G50/G52/G4F/G59/G45/G43/G54/G4F