Norma Legal Oficial del día 22 de diciembre del año 2003 (22/12/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 27

ANEXO 3
Formulario de Recurso de Reconsideracion

ANEXO 4

Formulario de Reclamo Servicio _________________
Datos del Usuario

Datos del Usuario
DNI LM CE

DNI
Provincia

MORDAZA, lunes 22 de diciembre de 2003

Nombres del usuario Apellidos del usuario MORDAZA de documento de identidad N° del documento de identidad Direccion Distrito
En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante MORDAZA de documento de identidad DNI LM CE N° del documento de identidad Adjuntar el documento que acredite la representacion Datos del Recurso de Reconsideracion

LM

CE

Nombres del usuario Apellidos del usuario MORDAZA de documento de identidad N° del documento de identidad Direccion Distrito

Provincia

En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: Nombres del representante Apellidos del representante MORDAZA de documento de identidad DNI LM CE N° del documento de identidad Adjuntar el documento que acredite la representacion

Datos del Reclamo

PROYECTO NORMAS LEGALES

Empresa Servicio N° del Servicio o del contrato de abonado

Empresa Servicio N° del Servicio o del contrato de abonado Codigo o Nº del reclamo Recurso de reconsideracion contra resolucion de la empresa contenida en la carta Nº Fecha de la carta Fecha de recepcion de la carta Nueva(s) prueba(s)
Razones para la reconsideracion

Marcar con un aspa (X) los conceptos que reclama e indicar la informacion solicitada: Facturacion: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones: Fecha de N° del recibo Fecha emision vencimiento Cobro del Servicio Instalacion o activacion del servicio Traslado del servicio Suspension o corte del servicio Calidad e idoneidad en la prestacion del servicio: indicar en que consiste el problema de calidad Falta de entrega del recibo o de la MORDAZA del recibo solicitada por el usuario Incumplimiento por parte de la empresa operadora en efectuar las devoluciones ordenadas por OSIPTEL a favor de los usuarios y/o abonados

Precisar el motivo del reclamo. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

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Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera.

____________________ Firma

Fecha: _________________

Pag. 257953

____________________ Firma

Fecha: _________________