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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G35/G34/G30/G39 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, viernes 26 de marzo de 2004 Marcar y llenar lo que corresponda: N° Datos de la Extracción o Recolección 1. Area de Producción/Reinstalación 2. Cantidad 3. Especie 5. Fecha CódigoManojos/docenas, cajas,sacos,bolsas Inicio Término Extrac/Recolec. Nombre N°Matrícula Del Desembarque 7. Desembarcadero/puerto/ muelle 8. De la descarga 9. Del V°B° del desembarcadero Nombre Ubicación Fecha Hora Firma Sello Destino 10. Planta de procesamiento,depuración,reinstalación, mercado mayorista Lo que declaro en cumplimiento con los requisitos de Extracción o Recolección y Manipuleo, exigidos por la Norma Sanitaria de Moluscos Bivalvos Vivos Del Declarante ........................................................... ……………………………………………………… …………………. ……………………………………………………………………………… 11. Firma 12. Nombre del declarante con letra de imprenta 13. N° de carné: Extractor,Recolector,Armador,Concesionario Original:Planta de Procesamiento, De puración o Reinstalación o Mercado Ma yorista Primera Copia :Autoridad Sanitaria o Administración del Desembarcadero Segunda Copia: Declarante14. Dirección del declaranteNombre Nombre del Inspector Nombre N° de Licencia/Concesión UbicaciónANEXO N° 4 FORMATO DE DECLARACI ÓN DE EXTRACCI ÓN O RECOLECCI ÓN DE MOLUSCOS BIVALVOS 4. Hora Extrac./Recolec. 6. Embarcación 05948