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PÆg. 287532 NORMAS LEGALES Lima, sábado 19 de febrero de 2005 03 01 02 04 05APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACI ÓN O RAZÓN SOCIAL DEL DEUDOR 06 RUBRO I INFORMACI ÓN GENERAL N° DE ORDEN F6075 QUE SUSTITUYE 07 08 DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL Núm. DNI. o Doc. Ident. :NÚMERO DE RUC: CONSIGNAR EL CÓDIGO 6 N° ORDENDE NO CONTAR CON NÚMERO DE RUC CONSIGNAR EL TIPO DE DOCUMENTO SEGÚN LA TABLA N° 3SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL RÉGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO PARA EMPLEADORES MOROSOS - SEGURO REGULAR - SEGURO AGRARIO - SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Acuerdo de Consejo Directivo Nº 62-22-ESSALUD-2004MAS SALUD PARA MAS PERUANOS FORMULARIO TIPO DE DOCUMENTO 09Si desea sustituir un formulario anterior, indicar el número de orden del mismo MODALIDAD DE PAGO PAGO CONTADORUBRO II DEUDAS ACOGIDAS SEGÚN TIPO DE DEUDA Y MODALIDAD DE PAGO PRESTACIONES 10 11 13 15CONSTANCIA DE RECEPCI ÓN FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES12 (A la diferencia entre la deuda acogida y la cuota inicial, aplicar el factor de actualización indicado en la tabla del Instructivo 2, no debe ser menor a S/.100)MONTO DE CUOTA14 SELLO DEL ESSALUDDEUDA ACOGIDACTA. BANCO DEUDOR6075DE IDENTIFICACI ÓN PAGO DE COSTAS Y GASTOSNÚMERO N° DE ORDEN TELÉFONO (En caso de pago fraccionado consignar el número de cuota, entre 1 y 120)NÚMERO DE CUOTASCUOTA INICIAL(Consignar : 1 Si es pago al contado; 2 Si es pago fraccionado)del anexo I de la solicitud) (Consignar el monto de la casilla 15, (Consignar el 90% de la DEUDA ACOGIDA, si consigno 1 en la casilla 09) (No menor al 10% de la DEUDA ACOGIDA, si el pago es fraccionado)