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PÆg. 287534 NORMAS LEGALES Lima, sábado 19 de febrero de 200503 01 02 04 05APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACI ÓN O RAZÓN SOCIAL DEL DEUDOR DETALLE DE DEUDA NO TRIBUTARIA 08 DATOS DEL DEUDOR O DEL REPRESENTANTE LEGAL 13 14 15 FIRMACONSTANCIA DE RECEPCI ÓN SELLO Y FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES N° DE D.N.I. O RUCANEXO I - SOLICITUD DE ACOGIMIENTO AL RÉGIMEN DE FACILIDADES DE PAGO PARA EMPLEADORES MOROSOS - SEGURO REGULAR - SEGURO AGRARIO - SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO Acuerdo de Consejo Directivo 62-22-ESSALUD-2004 NÚMERO DE RUC: CONSIGNAR EL C ÓDIGO 6 DE NO CONTAR CON N ÚMERO DE RUC CONSIGNAR EL TIPO DE DOCUMENTO SEG ÚN LA TABLA N° 3 10. MONTO DE LA DEUDA (Consignada en la Resolución)DE IDENTIFICACI ÓNTIPO DE DOCUMENTO USO DE ESSALUD - FOLIO 07 AÑO11. FECHA DE ACTUALIZACI ÓN (día, mes, año)FORMATO 6076 MONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA (llenar sólo en el último anexo )ACTUALIZADA09. PER ÍODO DE DEUDA MESN° DE RESOLUCI ÓN DE COBRANZAN° DE ORDEN NÚMERO ANEXO FORMULARIO 6075 06 SUBTOTAL DE LA DEUDA DEL ANEXO12. MONTO DE LA DEUDA