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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G38/G38/G31/G31/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, lunes 28 de febrero de 2005 II. DATOS DEL REPRESENTANTE (si lo hubiere) Nombre Completo DNI / LE Domicilio Real del Representante del demandante Domicilio Legal del Repr esentante del demandante III. PETITORIO Monto Fijo Porcentaje IV. FUNDAMENTACIÓN FÁCTICA (Hechos que sustentan el petitorio de alimentos) 4.1 Presupuestos de Exigibilidad ¿Cuál es el vínculo entre el alimentista y el demandado? 1. Hijo menor de edad Art. 93 Código Niños y Adolescentes 2. Hijo alimentista (No reconocido) Art. 415º Código Civil 3. Hijo mayor de edad Art. 424º, 473º Código Civil 4. Cónyuge Art. 474º, num. 1 Código Civil 5. Padre o Madre Art. 474º, num. 2 Código Civil 6. Abuelo(a) Art. 474º, num. 2 Código Civil 7. Hermano Art. 474º, num. 3 Código Civil 8. Parientes colaterales hasta el tercer grado Art. 93, inc. 3, Código Niños y Adolescentes 10. Otros responsables Art. 93, inc. 4, Código Niños y Adolescentes Especifique 4.2 Necesidades a ser cubiertas con la solicitud: SÍ NO MONTO 1. Comestibles 2. Habitación 3 . V e s t i d o 4. Educación 5. Asistencia Médica 6. Recreación 7. Otros (especifique) 4.3 Necesidad del solicitante Sólo para los alimentistas que perciben ingresos: SÍ NO ¿Trabaja ? ¿Tiene algún otro tipo de ingreso? Ingreso mensual: a) Más de S/.2000. b) Entre S/.1500 y S/.2000 c) Entre S/.1000 y S/.1500 d) Entre S/.500 y S/.1000 e) Entre S/.1 y S/.500 f) No cuenta con ingresos mensuales Egreso mensual a) Más de S/.2000 nuevos soles b) Entre S/.1500 y S/.2000 c) Entre S/.1000 y S/.1500 d) Entre S/.500 y S/.1000 e) Entre S/.0 y S/.500