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PÆg. 296691 NORMAS LEGALES Lima, jueves 14 de julio de 2005 DATOS DEL EXTRANJERO FIRMA DEL EXTRANJERO FECHA DE EMISIÓN:Base Legal: Segundo párrafo del Artículo 13° del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley del Impuesto a la Renta aprobado por el D ecreto Supremo N° 179-2004-EF y modificatoriaFORMULARIO N° 1494 DECLARACIÓN JURADA DE HABER PAGADO DIRECTAMENTE EL IMPUESTO Nacionalidad: Condición Migratoria: ( )Artista( )Estudiante ( )Trabajador ( )Independiente ( )Inmigrante ( )Otros (especificar): Fecha de ingreso al país: Fecha de salida del país: Apellidos y nombres, denominación o razón social del pagador de la Renta: Rentas de fuente peruana obtenidas durante mi período de permanencia en el País: S/.En cumplimiento de lo señalado en el segundo párrafo del Artículo 13° del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta, declaro que d urante mi permanen- cia en el Perú, he realizado actividades por las cuales obtuve rentas de fuente peruana, y no se me han efectuado las retencion es correspondientes. Por ese motivo, he realizado el pago de los tributos a mi cargo de acuerdo con la siguiente información: SELLO DE RECEPCIÓN (USO EXCLUSIVO DE AUTORIDADES MIGRATORIAS)Apellidos y nombres: Documento de Identidad: ( )Pasaporte ( )Carnet de Extranjería ( )Otros (especificar): Nœmero: ( )Religioso Impuesto pagado: S/. Adjuntar constancia de pago efectuado