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PÆg. 296697 NORMAS LEGALES Lima, jueves 14 de julio de 2005 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA DECLARACIÓN JURADA DE EQUIPAJE- SALIDA BAGGAGE DECLARATION FORM - DEPARTURE Todo viajero se encuentra sujeto a control aduanero, el mismo que incluye tanto su persona como sus pertenencias (Decreto Supre mo Nº 059-95-EF). All passengers are subject to customs control which includes both their person and belongings (Supreme Decree 059-95-EF). 1. IDENTIFICACIÓN /IDENTIFICATION (Pasajero o Jefe de familia / Passenger or Head of family) Pasaporte No. Nacionalidad Número de miembros (familia*) Passport No. Nationality Number of family members* Apellidos y Nombres Profesión Full name Occupation Dirección en Perú Propósito del viajeAddress in Peru Purpose of visit País de destino CIA. Transportadora Country that you are going Carrier Vuelo No./Nombre Nave / Matrícula Fecha de salida No. de bultos Flight No./Vessel name /Registration No. Departure date Number of packages * Sólo cónyuges y /o hijos menores de 18 / Only husband, wife and /or children under 18 years old 2. DE LOS ARTICULOS QUE PORTA /BAGGAGE CONTENTS SI/YES NO A) ¿Porta productos silvestres? Are you carrying any wild products? B) ¿Tiene usted por regularizar alguna operación de Ingreso Temporal de Equipaje? Do you have any article which brought in to Peru on a temporary basis, pending regularization? C) ¿Porta artículos no considerados en la lista de equipaje exonerado del pago de derechos, que va a retornar al Perú? (Ver reverso) Are you carrying any article that is subject to payment of customs duties that you will take itback? (See reverse side) D) ¿Porta dinero en efectivo y/o en instrumentos financieros por más de US$ 10 000,00 o su equivalente en otra moneda? Are you carrying more than US$ 10 000,00 in cash or monetary instruments or in other equivalent currency? En caso afirmativo, declare la cantidad:/ In case of affirmative answer state:Cantidad/ Amount US$ _____________________________ . 3. DECLARACION DE BIENES AFECTOS AL PAGO DE DERECHOS QUE RETORNARÁ AL PERÚ/ DECLARATION OF GOODS SUBJECT TO PAYMENT OF CUSTOMS DUTIES THAT YOU TAKE THEM BACK . (Llenar sólo si marcó (SI) en la pregunta C) / Fill out only if you marked (YES) in the indent C)). Cant. Artículo (descripción, marca, modelo, número de serie) Valor V alor Aduanero Qty. Description of goods (brand, model, serial number) Value Customs Value (US$) (uso oficial/ oficial use) ADVERTENCIA : si tuvo respuesta afirmativa en cualquiera de las preguntas anteriores, deberá acercarse a la Oficina de Aduanas para el regi stro correspondiente. De no hacerlo o de comprobarse que lo declarado no guarda relación con los artículos que porta, los bienes o el dinero que porta puede ser decomisado , sin perjuicio de las acciones penales a que hubiere lugar. WARNING : in case of affirmative answer to any previous questions, you must report to Customs Office to register it. If you do not repo rt to Customs Office or making a false declaration, is liable of seizure of the goods or money , without prejudice to any criminal action that may be brought against you. FIRME ABAJO DESPUÉS DE HABER LEIDO LA ADVERTENCIA PREVIA Y LA INFORMACIÓN EN EL DORSO. SIGN BELOW AFTER READING THE PREVIOUS WARNING AND THE INFORMATION ON THE BACK OF THIS SHEET Declaro que he leído la advertencia previa y la información al dorso, y que lo informado se ajusta a la verdad. I declare that I have read the previous warning and the information on the back hereof, and I hereby declare that the above inf ormation is true. _______________________________________ ___________________________ Firma /Signature Fecha /Date