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PÆg. 296692 NORMAS LEGALES Lima, jueves 14 de julio de 2005 II. DATOS DEL EXTRANJEROI. DATOS DEL AGENTE DE RETENCIÓN FIRMA DEL AGENTE DE RETENCIÓN O REPRESENTANTE LEGAL ACREDITADO EN EL RUCApellidos y nombres, denominación o razón social: III. DETALLE DE LAS RENTAS DE FUENTE PERUANA GENERADAS DURANTE SU PERMANENCIA EN EL PA˝S Y DE LAS RETENCIONES EFECTUADAS FECHA DE EMISIÓN:Base Legal: Artículo 13° del Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley del Impuesto a la Renta aprobado por el Decreto Supremo N° 17 9-2004-EF y modificatoriaFORMULARIO N° 1492 RUC: Domicilio Fiscal: REPRESENTANTE LEGAL (acreditado en el RUC): Apellidos y nombres: Documento de Identidad: ( )DNI ( )Pasaporte ( )Carnet de Extranjería ( )Otros (especificar): Nœmero: Nacionalidad: Condición Migratoria: ( )Religioso ( )Estudiante ( )Trabajador ( )Independiente ( )Inmigrante ( )Otros(especificar): Concepto (ver Tabla 1): Literal Detalle del literal c) (ver Tabla 2): Literal Importe de las rentas pagadas, acreditadas o puestas a disposición: S/. Importe de la retención: S/. DETALLE DE DIVIDENDOS Y OTRAS FORMAS DE DISTRIBUCIÓN DE UTILIDADES: Importe de los dividendos y otras formas de distribución de utilidades: S/. Importe de la retención: S/. En cumplimiento de lo dispuesto en los incisos b) y c) del artículo 13° del TUO de la Ley del Impuesto a la Renta, se emite el presente certificado donde consta que se han efectuado las retenciones correspondientes.Apellidos y nombres: Documento de Identidad: ( )Pasaporte ( )Carnet de Extranjería ( )Otros (especificar): Nœmero: FECHA DE VIGENCIA: El certificado tendrá vigencia por treinta días calendario contados a partir de la fecha de su emisión.CERTIFICADO DE RENTAS Y RETENCIONES SELLO DE RECEPCIÓN (USO EXCLUSIVO DE AUTORIDADES MIGRATORIAS)