TEXTO PAGINA: 93
NORMAS LEGALES El Peruano Lima, viernes 30 de marzo de 2007 342531 Modifican Reglamento para la atención de los reclamos de usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA N° 016-2007-SEPS/CD Lima, 27 de marzo de 2007 VISTOS: El Informe N°0086-2006/IRD de la Intendencia de Regulación y Desarrollo, el Informe Jurídico N°022-2006- SEPS/OAJ de la O fi cina de Asuntos Jurídicos y el Informe N°0018-2007-SEPS/IG de la Intendencia General; y, CONSIDERANDO: Que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 14° de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790, la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) tiene la función de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y cautelar el uso correcto de los fondos por éstas administrados; Que, en ese marco normativo, la SEPS, mediante Resolución de Superintendencia N° 024-2003-SEPS/CD, aprobó el Reglamento para la atención de reclamos de los usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud; Que, en el transcurso de la vigencia de la citada norma se ha constatado que es necesaria su actualización, afi n de dar mayor facilidad a los asegurados en la identi fi cación de sus reclamos, mejorar los procedimientos para la presentación, recepción, registro y gestión de los reclamos, y dotar a las EPS de un instrumento que les permita optimizar el proceso de atención de los reclamos de los usuarios del Sistema; Que, conforme a lo dispuesto en el inciso b) del artículo 8° del Reglamento de Organización y Funciones de la SEPS, aprobado mediante Resolución de Superintendencia N° 029-2001-SEPS/CD, corresponde al Consejo Directivo aprobar los reglamentos y otras disposiciones de carácter general que sean de observancia obligatoria por el sistema; Que, conforme a lo dispuesto en el inciso c) del artículo 10° del Reglamento de Organización y Funciones de la SEPS corresponde al Superintendente velar por la correcta ejecución de los acuerdos del Consejo Directivo y expedir las Resoluciones que correspondan; Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesión Ordinaria Nº 003-2007-SEPS de fecha 21 de marzo de 2007; SE RESUELVE: Artículo 1°.– Modi fi car el literal f) del Artículo 1° del Reglamento para la atención de los reclamos de usuarios de las EPS, en los siguientes términos: “f) Investigación Sumaria: Conjunto de diligencias y actividades que realiza el personal médico o administrativo de la EPS, según corresponda, en los plazos señalados en su Manual de Procedimientos de Atención de Reclamos, para conocer con mayor detalle los hechos que son materia de un reclamo. La investigación sumaria se sustentará en el expediente documentado que comprende lo siguiente: 1. Análisis de la información 2. Plan de investigación 3. Evidencias4. Evaluación y conclusiones del reclamo.5. Presentación de planteamientos, 6. Pruebas, 7. Determinación de cuantía del reclamo y8. Otros asuntos relacionados con el mismo Artículo 2°.– Modi fi car el Artículo 12° del Reglamento para la atención de los reclamos de usuarios de las EPS, el que quedará redactado en los términos siguientes: “Artículo 12°.- Los reclamos serán clasi fi cados como de Solución Inmediata o de Solución Mediata según la duración de su trámite administrativo, independientemente de la atención oportuna de las prestaciones de los servicios de salud. Se consideran “Reclamos de Solución Inmediata” a aquellos previstos en el Anexo N° 1 del presente Reglamento. En estos casos, se aplica un procedimiento abreviado, el mismo que consta de: a. Admisión y registro.b. Investigación sumaria y concurso de peritos únicamente en los casos indicados en el Anexo N° 1. c. Noti fi cación escrita al usuario sobre el resultado del reclamo . Se consideran “Reclamos de Solución Mediata” a aquellos previstos en el Anexo N° 1 del presente Reglamento. En estos casos, se aplicará un procedimiento que constará de: a. Admisión y registro b. Noti fi cación de recepción del reclamo c. Investigación sumariad. Audiencia de rati fi cación e. Concurso de testigos y/o peritos, f. Acta de resultado del reclamog. Noti fi cación escrita al usuario sobre el resultado del reclamo. Esta clasi fi cación podrá ser estipulada por el usuario en el momento de la presentación del reclamo o, en su defecto, por la EPS en el momento de la recepción del mismo. Artículo 3°.- Modi fi car el Artículo 14° del Reglamento para la atención de los reclamos de usuarios de las EPS, el que quedará redactado en los términos siguientes: “Artículo 14°.- La EPS está obligada a recibir y asignar un código de registro correlativo a todo reclamo de los usuarios, ya sea de Solución Inmediata o Mediata, formulado por vía telefónica, electrónica, escrita o cualquier otro medio, y registrar en la Ficha de Reclamo de Usuarios la información que servirá para elaborar el Reporte de Reclamos (Anexo N° 2) que forman parte del presente reglamento. En los casos en que el reclamo sea presentado por teléfono, la EPS con el consentimiento informado del usuario, grabará los datos básicos del reclamo (nombres y apellidos completos del usuario, fecha y lugar de ocurrencia de los hechos que son motivo del reclamo, causa del reclamo y medio de comunicación con el reclamante). El código de registro es la constancia de inicio del procedimiento de reclamo, cualquiera sea el tipo del reclamo o la modalidad de presentación. La EPS está obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo.” Artículo 4°.– Modi fi car el numeral 7 del Artículo 20° del Reglamento para la atención de los reclamos de usuarios de las EPS, el que quedará redactado en los términos siguientes: “Artículo 20°.- La EPS comunicará los resultados del reclamo en un Informe donde se detallarán los fundamentos de hecho y de derecho que lo sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los peritajes técnicos realizados y los demás medios probatorios que lo respaldan. Asimismo, dicho Informe debe contener las consideraciones y resultados obtenidos a través de la investigación realizada por la EPS y establecer indubitablemente el carácter fundado o infundado del reclamo, dejando constancia de la posición de la EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. El Informe contendrá los siguientes aspectos: 1. Fundamentos que sustentan el reclamo del usuario 2. Opinión de la EPS sobre los hechos materia del reclamo 3. Decisión de la EPS declarando procedente o improcedente el reclamo. 4. Acciones que adoptará la EPS para dar atención al reclamo.