Norma Legal Oficial del día 30 de marzo del año 2007 (30/03/2007)

Si dese vizualizar el documento entero como pdf click aqui.

TEXTO DE LA PÁGINA 93

El Peruano MORDAZA, viernes 30 de marzo de 2007

NORMAS LEGALES

342531

Modifican Reglamento para la atencion de los reclamos de usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud
RESOLUCION DE SUPERINTENDENCIA N° 016-2007-SEPS/CD MORDAZA, 27 de marzo de 2007 VISTOS: El Informe N°0086-2006/IRD de la Intendencia de Regulacion y Desarrollo, el Informe Juridico N°022-2006SEPS/OAJ de la Oficina de Asuntos Juridicos y el Informe N°0018-2007-SEPS/IG de la Intendencia General; y, CONSIDERANDO: Que, de conformidad con lo dispuesto en el articulo 14° de la Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud, Ley N° 26790, la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS) tiene la funcion de autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) y cautelar el uso correcto de los fondos por estas administrados; Que, en ese MORDAZA normativo, la SEPS, mediante Resolucion de Superintendencia N° 024-2003-SEPS/CD, aprobo el Reglamento para la atencion de reclamos de los usuarios de las Entidades Prestadoras de Salud; Que, en el transcurso de la vigencia de la citada MORDAZA se ha constatado que es necesaria su actualizacion, a fin de dar mayor facilidad a los asegurados en la identificacion de sus reclamos, mejorar los procedimientos para la MORDAZA, recepcion, registro y gestion de los reclamos, y dotar a las EPS de un instrumento que les permita optimizar el MORDAZA de atencion de los reclamos de los usuarios del Sistema; Que, conforme a lo dispuesto en el inciso b) del articulo 8° del Reglamento de Organizacion y Funciones de la SEPS, aprobado mediante Resolucion de Superintendencia N° 029-2001-SEPS/CD, corresponde al Consejo Directivo aprobar los reglamentos y otras disposiciones de caracter general que MORDAZA de observancia obligatoria por el sistema; Que, conforme a lo dispuesto en el inciso c) del articulo 10° del Reglamento de Organizacion y Funciones de la SEPS corresponde al Superintendente velar por la correcta ejecucion de los acuerdos del Consejo Directivo y expedir las Resoluciones que correspondan; Estando a lo acordado por el Consejo Directivo en Sesion Ordinaria Nº 003-2007-SEPS de fecha 21 de marzo de 2007; SE RESUELVE: Articulo 1°.­ Modificar el literal f) del Articulo 1° del Reglamento para la atencion de los reclamos de usuarios de las EPS, en los siguientes terminos: "f) Investigacion Sumaria: Conjunto de diligencias y actividades que realiza el personal medico o administrativo de la EPS, segun corresponda, en los plazos senalados en su Manual de Procedimientos de Atencion de Reclamos, para conocer con mayor detalle los hechos que son materia de un reclamo. La investigacion sumaria se sustentara en el expediente documentado que comprende lo siguiente: 1. Analisis de la informacion 2. Plan de investigacion 3. Evidencias 4. Evaluacion y conclusiones del reclamo. 5. MORDAZA de planteamientos, 6. Pruebas, 7. Determinacion de cuantia del reclamo y 8. Otros asuntos relacionados con el mismo Articulo 2°.­ Modificar el Articulo 12° del Reglamento para la atencion de los reclamos de usuarios de las EPS, el que quedara redactado en los terminos siguientes:

"Articulo 12°.- Los reclamos seran clasificados como de Solucion Inmediata o de Solucion Mediata segun la duracion de su tramite administrativo, independientemente de la atencion oportuna de las prestaciones de los servicios de salud. Se consideran "Reclamos de Solucion Inmediata" a aquellos previstos en el Anexo N° 1 del presente Reglamento. En estos casos, se aplica un procedimiento abreviado, el mismo que consta de: a. Admision y registro. b. Investigacion sumaria y concurso de peritos unicamente en los casos indicados en el Anexo N° 1. c. Notificacion escrita al usuario sobre el resultado del reclamo . Se consideran "Reclamos de Solucion Mediata" a aquellos previstos en el Anexo N° 1 del presente Reglamento. En estos casos, se aplicara un procedimiento que constara de: a. Admision y registro b. Notificacion de recepcion del reclamo c. Investigacion sumaria d. Audiencia de ratificacion e. Concurso de testigos y/o peritos, f. Acta de resultado del reclamo g. Notificacion escrita al usuario sobre el resultado del reclamo. Esta clasificacion podra ser estipulada por el usuario en el momento de la MORDAZA del reclamo o, en su defecto, por la EPS en el momento de la recepcion del mismo. Articulo 3°.- Modificar el Articulo 14° del Reglamento para la atencion de los reclamos de usuarios de las EPS, el que quedara redactado en los terminos siguientes: "Articulo 14°.- La EPS esta obligada a recibir y asignar un codigo de registro correlativo a todo reclamo de los usuarios, ya sea de Solucion Inmediata o Mediata, formulado por via telefonica, electronica, escrita o cualquier otro medio, y registrar en la Ficha de Reclamo de Usuarios la informacion que servira para elaborar el Reporte de Reclamos (Anexo N° 2) que forman parte del presente reglamento. En los casos en que el reclamo sea presentado por telefono, la EPS con el consentimiento informado del usuario, grabara los datos basicos del reclamo (nombres y apellidos completos del usuario, fecha y lugar de ocurrencia de los hechos que son motivo del reclamo, causa del reclamo y medio de comunicacion con el reclamante). El codigo de registro es la MORDAZA de inicio del procedimiento de reclamo, cualquiera sea el MORDAZA del reclamo o la modalidad de presentacion. La EPS esta obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo." Articulo 4°.­ Modificar el numeral 7 del Articulo 20° del Reglamento para la atencion de los reclamos de usuarios de las EPS, el que quedara redactado en los terminos siguientes: "Articulo 20°.- La EPS comunicara los resultados del reclamo en un Informe donde se detallaran los fundamentos de hecho y de derecho que lo sustentan, las atenciones brindadas al usuario, los peritajes tecnicos realizados y los demas medios probatorios que lo respaldan. Asimismo, dicho Informe debe contener las consideraciones y resultados obtenidos a traves de la investigacion realizada por la EPS y establecer indubitablemente el caracter fundado o infundado del reclamo, dejando MORDAZA de la posicion de la EPS sobre cada uno de los puntos controvertidos. El Informe contendra los siguientes aspectos: 1. Fundamentos que sustentan el reclamo del usuario 2. Opinion de la EPS sobre los hechos materia del reclamo 3. Decision de la EPS declarando procedente o improcedente el reclamo. 4. Acciones que adoptara la EPS para dar atencion al reclamo.