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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, sábado 8 de marzo de 2008 368430 13) Tipo de documento de identidad: 14) N° de documento de Identidad ___________________ D.N.I Ƒ Pasaporte Ƒ Carné de Extranjería Ƒ País: _______________ (sólo en caso de extranjero) 15) Nacionalidad : 16) Profesión u ocupación: 17) Cargo: 18) Inscripción registral: Rubro________________ Asiento _________ NOTA: Los datos 1 al 18 de la Sección IV se consignarán por cada persona jurídica que participe de la operación o transacción ANEXO N° 3 REPORTE DE OPERACIÓN SOSPECHOSA DE SUJETOS OBLIGADOS QUE CARECEN DE ORGANISMO SUPERVISOR SUPERVISADOS POR LA UIF-Perú (Literal c, numeral 10.2.3, Artículo 10° Ley N° 27693) SECCIÓN I. INFORMACIÓN DEL REPORTE 1. Nº de Reporte 2. Fecha del reporte dd / mm / aaaa 3. Clase de reporte: a) Inicial Ƒ b) Ampliación de reporte anterior Ƒ c) Corrección de reporte anterior Ƒ 4. En caso de ampliación o corrección, indique el N° del reporte anterior: ____________________________________________________ SECCIÓN II. INFORMACION DEL REPORTANTE 1.Sujeto Obligado _______________________ 2.Ofi cial de Cumplimiento: _________________________________________________ (Código o clave secreta) (Código o clave secreta) SECCIÓN III. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS RELACIONADAS CON LA OPERACIÓN SOSPECHOSA 7. Nombres: 8. Apellidos : 9. Tipo de documento de identidad: a) D.N.I Ƒ b) Pasaporte Ƒ c) Carné de Extranjería Ƒ 10. N° documento de Identidad _________________ País: _________________________ (sólo en caso de extranje ro) 11. Nacionalidad : 12. Profesión u ocupación: 13. Estado civil: 14. Nombre del cónyuge/conviviente (de aplicar): Soltero(a) Ƒ Viudo(a) Ƒ Conviviente Ƒ Casado(a) Ƒ Divorciado(a) Ƒ 15. Dirección:Jr. / Av. / Calle / Pasaje: N°: Dpto./Int./Of. N° : Urb. / Complejo / Zona / Grupo : Distrito : Provincia : Departamento : País: 16. En caso de representar a otra persona natural, consignar los datos de inscripción registral: Partida Electrónica N°: ____________________________ Registro: ______________________________ Zona Registral N° ________________________________ Sede _________________________________17. En caso de representar a PERSONA JURÍDICA, completar los datos siguientes : 17.1) Denominación social y abreviatura: 17.2) N° de R. U. C.:17.3) Domicilio legal:Jr. / Av. / Calle / Pasaje: N°: Dpto./Int./Of. N°: Urb. / Complejo / Zona / Grupo: Distrito: Provincia: Departamento: País: 17.4) Datos de inscripción Registral: Partida Electrónica N°: ____________________________ Registro: ______________________________ Zona Registral N° ________________________________ Sede _________________________________18. En caso de representar a PERSONA JURÍDICA NO DOMICILIADA, completar los datos siguientes: Partida Electrónica N°: ____________________________ Registro: ______________________________ Zona Registral N° ________________________________ Sede _________________________________19. Relación de la persona(s) reportada(s) con el sujeto obligado que comunica la operación sospechosa: a. Cliente Ƒ c. Director Ƒ e. Socio Ƒ b. Trabajador Ƒ d. Accionista Ƒ f. Otro Ƒ (Especifi que) _______________________________________ NOTA: Los datos 7 al 19 de la Sección IV se consignarán por cada persona natural que comparezca o intervenga en el instrumento público notarial protocolar SECCIÓN IV. INFORMACION DE LA OPERACIÓN SOSPECHOSA 20. Monto total involucrado en la operación: 21. Fecha de la operación: _______/______/______ dd mm aaaa 22. Lugar donde se llevó a cabo la operación: Distrito: ____________________________ Provincia: _________________________ Departamento: __________________ 23. Monto de la Operación / Transacción : 24. Forma / Modalidad de pago: Contado Ƒ Plazos Ƒ Efectivo Ƒ Cheque Ƒ Tarjeta de crédito Ƒ Transferencia bancaria Ƒ Nuevos Soles Ƒ USD $ Ƒ Euros Ƒ Depósito en cuenta: de ahorros Ƒ Corriente Ƒ Otra moneda Ƒ (Indicar): _____________________________ Otros Ƒ (Indicar): ________________________________ Tipo de Cambio: _____________________________________ 25. Oportunidad de pago (de ser aplicable o contar con la información): Al momento de la operación/transacción Ƒ A la fi rma del Contrato Ƒ A la fi rma de la Minuta Ƒ A la fi rma del Acta de Transferencia Ƒ Con Garantía Hipotecaria Ƒ Con Garantía Mobiliaria Ƒ 26. Tipo de operación / transacción a través del/de los cual(es) se realizó la operación sospechosa: 1. Compraventa de divisas Ƒ11. Empeño Ƒ 2. Compraventa de vehículo(s) Ƒ12. Venta de materiales explosivos Ƒ 3. Compraventa de embarcación(es) Ƒ13. Venta de insumos químicos Ƒ 4. Compraventa de aeronave(s) Ƒ14. Receptor de donación o aporte de 3° Ƒ