Norma Legal Oficial del día 03 de abril del año 2010 (03/04/2010)

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TEXTO DE LA PÁGINA 25

El Peruano MORDAZA, sabado 3 de MORDAZA de 2010

NORMAS LEGALES

416655

Salud, debera designar en un plazo no mayor de treinta (30) dias de publicado el presente Reglamento a sus representantes para desarrollar el estudio tecnico del calculo del credito sobre los aportes para cubrir el PEAS en el sistema complementario de seguridad social en salud. Este estudio debera culminarse en un plazo no mayor de once (11) meses. Sobre la base de los resultados de este estudio, se propondra la modificacion de los porcentajes vigentes, siguiendo el procedimiento establecido en el articulo 16º de la Ley Nº 26790, Ley de Modernizacion de la Seguridad Social en Salud y en el numeral c) del articulo 7º de la Ley Nº 27056, Ley de creacion del Seguro Social de Salud (ESSALUD). Decima Segunda.- DEL MORDAZA DE LA SUNASA Los procedimientos que establezca la SUNASA en virtud de la presente MORDAZA, seran oponibles a terceros, a partir de la incorporacion en su Texto Unico de Procedimientos Administrativos ­ TUPA. Decima Tercera.- DEROGACION Y SUSPENSION A partir de la vigencia de la presente MORDAZA, deroguense toda MORDAZA que se oponga al presente Decreto Supremo. Asimismo, suspendase el Decreto Supremo Nº 004-2007/ SA, en las Regiones Piloto determinados por el MINSA o en aquellas en que progresivamente se determine la aplicacion del AUS; salvo en aquellas prestaciones que a titulo personal se han otorgado de manera excepcional, las que formaran parte de la cobertura del asegurado hasta su total atencion. ANEXO TIPOLOGIA DE INFRACCIONES A. Infracciones Leves ­ Referidas al cumplimiento de obligaciones formales. 1. No informar a sus afiliados la interrupcion del servicio que brinda en alguna de sus instalaciones, sucursales, o en las IPRESS que prestan servicios de salud. 2. Negar a un asegurado el acceso a la infraestructura de la EPS contemplada en el Plan de Salud. 3. Poner trabas al derecho del trabajador en la decision de trasladarse para recibir cobertura integral por ESSALUD o de incorporarse a la cobertura del Plan de Salud, cuando corresponda. 4. Poner trabas a la incorporacion al Plan de Salud de los nuevos trabajadores de la Entidad Empleadora. 5. No registrar de manera independiente a los reportes de afiliacion regular, la siniestralidad correspondiente a la cobertura del SCTR y la que corresponde a planes complementarios. 6. No publicar en el Diario Oficial ni en otro de circulacion nacional sus Estados Financieros, cuando corresponda o cuando SUNASA lo disponga. 7. No remitir la informacion en los plazos o periodicidad requeridos o segun establece SUNASA. 8. Cumplir con la remision de la informacion requerida o establecida en los plazos o periodicidad segun dispuso la SUNASA, pero de manera defectuosa o incompleta. 9. No presentar a SUNASA, la informacion minima o los contratos de prestacion de servicios que celebren con las Entidades Empleadoras, en la forma y plazos exigidos. 10. Usar indebidamente informacion confidencial otorgada por las Entidades Empleadoras para efectos de la eleccion. 11. No cenirse a la estructura y a las notas que constan en cualquiera de los formatos denominados "Plan de Salud", "Cotizacion de Plan de Salud", "Nota Tecnica", aprobados por la SUNASA. 12. No suscribir o modificar, injustificadamente, las Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Salud MORDAZA las suscritas con las Entidades Empleadoras, afiliados, o las correspondientes al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 13. No cumplir con suscribir el documento denominado "Condiciones Particulares" para el caso de las coberturas complementarias o en exceso al PEAS que se contraten con las Entidades Empleadoras o afiliados segun corresponda. 14. No entregar a los afiliados el Plan de Salud contratado o el formato de cotizacion en caso de afiliacion a traves del empleador.

15. Resolver unilateral e injustificadamente los contratos de prestacion de servicios de salud que se hayan celebrado. 16. Presentar con posterioridad al plazo senalado por las Entidades Empleadoras, las propuestas de Planes de Salud, cotizaciones, condiciones generales o condiciones particulares. 17. No adjuntar a las propuestas presentadas en el MORDAZA de un MORDAZA de elecciones, el folleto informativo o documento que haga sus veces segun establece la SUNASA. 18. Ofertar condiciones generales o particulares que no cumplan las condiciones y formatos aprobados por SUNASA. 19. Sustituir o modificar las propuestas presentadas a las Entidades Empleadoras en el MORDAZA de un MORDAZA de eleccion, con posterioridad a la fecha limite para su presentacion. 20. No entregar a la Entidad Empleadora, con posterioridad a la suscripcion del contrato que celebre con MORDAZA la EPS, MORDAZA del Plan de Salud, las Condiciones Generales y las Condiciones Particulares del Contrato de Prestacion de Servicios de salud y, de ser el caso, los folletos informativos u otros que SUNASA establezca. B. Infracciones Graves ­ Asociadas a la prestacion del servicio de salud 1. No reconocer como afiliado o beneficiario a quien tenga legitimo derecho. 2. No brindar a los afiliados las coberturas o prestaciones contenidas en los planes de salud contratados. 3. Excluir prestaciones de las condiciones asegurables del PEAS, segun corresponda. 4. Infringir las disposiciones contenidas en los procedimientos de reclamos de usuarios. 5. No cumplir, injustificadamente, con las obligaciones asumidas en los contratos suscritos con las Entidades Empleadoras o los afiliados. 6. Ofertar en los Planes de Salud u otorgar, con cargo al credito contra los aportes a ESSALUD, prestaciones que no contemplen los mismos beneficios para todos los trabajadores afiliados. 7. No otorgar a los afiliados, cuando corresponda, prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 8. Incluir en sus contratos clausulas que contravengan los derechos de los asegurados definidos en la Ley y sus reglamentos. 9. Establecer, sin autorizacion del afiliado, copagos que excedan los limites establecidos en las normas legales. 10. Establecer copagos en casos prohibidos por las normas legales o cobrarlos en exceso a lo pactado. 11. Negar o poner trabas a la atencion a un afiliado, incluso durante el periodo de latencia. 12. Negarse a atender a un MORDAZA cuya referencia no fue tramitada, tramitada incorrectamente o no aceptada por ESSALUD. 13. Negarse a otorgar prestaciones en caso de emergencia, accidente u otras situaciones que no permitan llevar a cabo la referencia a ESSALUD. 14. Proporcionar a la SUNASA o a los afiliados, informacion que no corresponda a la realidad o que transgreda al derecho de la informacion veraz y oportuna. 15. Proporcionar informacion incompleta o que pueda inducir a error o confusion al momento de elegir o contratar el Plan de Salud. 16. No presentar o presentar en forma parcial una propuesta de Plan de Salud, cotizacion, condiciones generales y particulares durante el MORDAZA de eleccion convocado por una Entidad Empleadora. 17. Retirarse injustificadamente de un MORDAZA de eleccion al cual ha sido invitado. 18. Negarse a la suscripcion del contrato con la Entidad Empleadora a pesar de haberse procedido conforme a las disposiciones establecidas para estos efectos. 19. Reducir, al momento de la suscripcion del contrato, las coberturas ofertadas en el MORDAZA de elecciones. 20. No admitir la afiliacion de aquellos que la soliciten.