Norma Legal Oficial del día 14 de febrero del año 2010 (14/02/2010)

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TEXTO DE LA PÁGINA 28

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3. Del Accidente Ambiental o desastre 3.1 Descripcion:

NORMAS LEGALES

El Peruano MORDAZA, MORDAZA 14 de febrero de 2010

3 La MORDAZA de informacion falsa, inexacta o incompleta configura infraccion administrativa.
1

Incluir trabajadores y terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se debera presentar adicionalmente el Formato Nº 1 - Aviso de accidente fatal y Formato Nº 4 - Informe de Investigacion de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave o incapacitante multiple debera presentar adicionalmente el Formato Nº 2 - Aviso de accidente grave.

3.2 Volumen del derrame (relaves, efluente, emision no controlada):

REPORTE DE EMERGENCIAS FORMATO Nº 4 INFORME DE INVESTIGACION DEL ACCIDENTE FATAL

TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA: FECHA DE INSPECCION: 3.3 Extension del area afectada (m2): I.- IDENTIFICACION 1.- EMPRESA MINERA Razon Social ................................................................................................ Concesion ................................................... Unidad Minera ........................ Paraje ............... Distrito .................. Provincia .................. Dpto. ............... Minado: Subterraneo .................... Superficial ................ Cantera .............. Otros ............... Codigo Ubigeo del INEI: ............................................................................... 3.4 Caracteristicas generales del area afectada y su entorno (indicar si afecto cuerpos de agua, bofedales, reservas naturales, areas urbanas, otras): 2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA OTRA CONTRATISTA1

Razon Social ................................................................................................ Domicilio Legal ............................................................................................. 3.- DATOS DEL (LOS) ACCIDENTADO(S) Nombres y Apellidos: Lugar y fecha de nacimiento: Edad : Estado Civil : Institucion : Ocupacion : Salario: MORDAZA de poliza y Compania de seguros: Tiempo de servicio en la Empresa: Experiencia: En Superficie ............................ En Mina ................................ Acumulada.................................................................................................... Lugar del accidente: Fecha y hora del accidente: II.- DESCRIPCION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... III.- CAUSAS a) MORDAZA O FALTA DE PLAN DE GESTION b) CAUSAS BASICAS. 1. Factores personales. 2. Factores de trabajo. c) CAUSAS INMEDIATAS. 1. Actos sub estandares 2. Condiciones sub estandares IV.- CLASIFICACION DE ACCIDENTES2

4. Medidas de contingencia:

5. Nombre del (los) accidentado1 (s) o fallecido (s) si los hubiere:

Del Representante Legal: Firma:__________________________ Nombres y Apellidos..................................... ....................................................................... DNI o CE:...................................... NOTAS: 1. El aviso debera presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente ambiental o desastre (Via Fax Nº 2643669, mesa de partes o correo electronico habilitado por OSINERGMIN). 2. Posteriormente, luego de realizada la investigacion se debera remitir a OSINERGMIN el informe de investigacion del accidente ambiental o desastre dentro de los diez dias calendario de ocurrido el suceso.

APELLIDOS Y NOMBRES

MORDAZA

LESION ANATOMICA

ORIGEN PREVISIBLE