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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, domingo 14 de febrero de 2010 413882 3. Del Accidente Ambiental o desastre 3.1 Descripción: 3.2 Volumen del derrame (relaves, efl uente, emisión no controlada): 3.3 Extensión del área afectada (m2): 3.4 Características generales del área afectada y su entorno (indicar si afectó cuerpos de agua, bofedales, reservas naturales, áreas urbanas, otras): 4. Medidas de contingencia: 5. Nombre del (los) accidentado1 (s) o fallecido (s) si los hubiere: Del Representante Legal: Firma:__________________________ Nombres y Apellidos..................................... ....................................................................... DNI o CE:...................................... NOTAS: 1. El aviso deberá presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente ambiental o desastre (Vía Fax Nº 2643669, mesa de partes o correo electrónico habilitado por OSINERGMIN). 2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERGMIN el informe de investigación del accidente ambiental o desastre dentro de los diez días calendario de ocurrido el suceso. 3 La presentación de información falsa, inexacta o incompleta confi gura infracción administrativa. 1 Incluir trabajadores y terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 1 - Aviso de accidente fatal y Formato Nº 4 - Informe de Investigación de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave o incapacitante múltiple deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 2 - Aviso de accidente grave. REPORTE DE EMERGENCIAS FORMATO Nº 4 INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE FATAL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA: FECHA DE INSPECCIÓN: I.- IDENTIFICACIÓN 1.- EMPRESA MINERA Razón Social ................................................................................................ Concesión ................................................... Unidad Minera ........................ Paraje ............... Distrito .................. Provincia .................. Dpto. ............... Minado: Subterráneo .................... Superfi cial ................ Cantera .............. Otros ............... Código Ubigeo del INEI: ............................................................................... 2.- EMPRESA CONTRATISTA OTRA CONTRATISTA1 MINERA Razón Social ................................................................................................ Domicilio Legal ............................................................................................. 3.- DATOS DEL (LOS) ACCIDENTADO(S) Nombres y Apellidos: Lugar y fecha de nacimiento: Edad : Estado Civil : Institución : Ocupación : Salario: Tipo de póliza y Compañía de seguros: Tiempo de servicio en la Empresa: Experiencia: En Superfi cie ............................ En Mina ................................ Acumulada.................................................................................................... Lugar del accidente: Fecha y hora del accidente: II.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... III.- CAUSAS a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN b) CAUSAS BÁSICAS. 1. Factores personales. 2. Factores de trabajo. c) CAUSAS INMEDIATAS. 1. Actos sub estándares 2. Condiciones sub estándares IV.- CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES2 APELLIDOS Y NOMBRES TIPO LESIÓN ANATÓMICA ORIGEN PREVISIBLE