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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, domingo 14 de febrero de 2010 413883 V.- INFRACCIONES Descripción de infracciones cometidas Nº DESCRIPCIÓN BASE LEGAL 1 2 3 VI.- CONCLUSIONES (Incluir: si el accidente es o no de trabajo) VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecución que se tomarán para evitar ocurrencias similares) 1.- 2.- 3.- 4.- .............................................. ...................................... Representante Legal Jefe del PSHM ANEXOS: Acta de inspección del accidente fatal, Copia del acta de la reunión extraordinaria del Comité de Seguridad, Informe del Jefe del Programa de Seguridad, Declaración de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente, Fotografías, Ficha médica ocupacional (Anexo Nº 7 C del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por D.S Nº 046-2001-PCM), Acta de protocolo de autopsia, Certifi cado de la partida de defunción, Copia del acta de levantamiento del cadáver (si fuera el caso), Croquis del accidente fatal, antes y después de la ocurrencia, según formato en A-4, Copia del contrato suscrito con empresa contratista no inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras. 1 De no estar inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras (Decreto Supremo Nº 005-2008-EM) se debe adjuntar copia del contrato con la empresa contratista. 2 Según la clasifi cación de accidentes en minería descrita en el Anexo Nº 8 del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por el Decreto Supremo Nº 046-2001-EM. Nota: La presentación de información falsa, inexacta o incompleta confi gura infracción administrativa. REPORTE DE EMERGENCIAS FORMATO Nº 5 INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE AMBIENTAL 1. DE LA EMPRESA MINERA: Nombre de la persona jurídica: RUC: Actividad Locación: Domicilio Legal: 2. DE LA EMERGENCIA: Factores climáticos Otros factores Sismos Epidemias/ intoxicaciones masivas Inundaciones Explosiones Fluviales, pluviales, terrestres y/o marítimos Incursiones terroristas/ atentados/ sabotajes Incendios Situaciones de conmoción civil/ motines Derrame de relaves o efl uentes Derrames de sustancias peligrosas Fuga de gases tóxicos Otros:.......................................... ................................................... 3. DE LAS CAUSAS: Factores climáticos pluviales excepcionales y granizadas Fallas en la pendiente que afecten a las pilas de mineral o de desechos (desmontes, relaves, otros) Factores sísmicos Rotura de sistemas de impermeabilización o estructuras de contención diseñadas Erosiones de taludes con o sin arrastre de sólidos Colapso de deposito de relaves Defi ciencias en el sistema de drenaje de agua superfi cial o de agua de mina Descarga de contaminantes al aire Derrame de productos químicos y/o insumos mineros Incendios Derrame de combustibles Sabotaje o atentados Descarga no planifi cada de soluciones no tratadas Confl ictos sociales, otros problemas sociales Fallas en los depósitos de relave o soluciones por incumplimiento de las especifi caciones de bordes libres Otros (especifi car) Falla operativa de equipos o instalaciones eléctricas 4.- DE LOS ACCIDENTADOS O FALLECIDOS1 APELLIDOS Y NOMBRES ACCIDENTE GRAVE MÚLTIPLE ACCIDENTE FATAL OCUPACIÓN EDAD 4.- DE LA DESCRIPCIÓN: Fecha: Hora: Cantidad (m3, TM): Lugar: Extensión del área involucrada (m2): ¿Cómo se detectó? Descripción del accidente ambiental o desastre ¿Se pudo evitar el Accidente Ambiental o Desastre? SI NO(*) ¿Pudo ser detectado antes? ¿Se comunicaron con Defensa Civil, bomberos u otros afi nes? Tipo de Póliza: Cía. de Seguros:} (*) Explicar 1 Incluir trabajadores y/ o terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 1 - Aviso de accidente fatal y Formato Nº 4 - Informe de Investigación de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 2 - Aviso de accidente grave.